徐某，女，43岁，教师。
口舌糜烂疼痛周日，曾用西药治疗3天，药后症情不减，2天来病势反见增重，遂转诊中医。某医根据脉证及舌象，认其病为“胃火上犯”，即施方清胃散加生石膏、知母，令其煎汤顿服。昨晚始进其剂，不料药后胃脘隐痛胀满，通宵睡眠不安。今晨饮热汤后脘部不适虽去，但精神不振，纳谷锐减。患者疑药不合病，特前来寻告。某医详询病史，方知病人脾胃素虚，平日即慎进生冷。临证乍遇此情，何以下药为治?该医特引见于顾老，以求指导。
初诊 1983年4月4日
微觉身热，精神稍差，唇、舌、齿龈及两颊黏膜可见多处散在溃疡，大如黄豆，小似粟米，其色赤红灰白不一，周边界限清晰，自觉口中烧灼疼痛，进食痛感尤剧；心意烦乱，晚睡多梦，小溲短赤，大便略干。舌尖红少苔，脉虚弦微数。四年前患“十二指肠球部溃疡”，症情时好时坏，间断用药治疗。平日进食喜热恶冷，稍有不慎即致脘痛不适，尤以冬春两季痛发为频。综观旧病新患，此证脾土虚寒为本，心胃积热为标。现投方清热泻火，兼顾中土虚寒。
当归9克，生地黄6克，升麻4克，怀山药12克，牡丹皮6克，黄连6克，陈皮9克，竹叶6克，甘草梢6克，肉桂1.5克，干姜1.5克。3剂。
另，取吴茱萸30克，研细末，均分3包，每晚临睡前取用1包，醋调如糊状，分敷两足心，外以纱布裹之，一夜为度，连用3次。
三诊 4月10日
初诊煎剂先后共服5剂，证情逐日减轻。现口舌糜烂完全愈合，睡眠二便均趋正常，唯纳谷欠馨，食后上腹略胀。舌上渐生薄苔，脉转虚缓。热清火去，土虚待扶。治宜从本，改剂健脾助中。下方如药后舒适，可自行多服。
党参15克，白术12克，云茯苓10克，陈皮12克，佛手6克，木香4.5克，炒山药20克，甘草6克，谷芽16克，麦芽15克，砂仁6克（后下）。3剂。
按析
本案所载病情，仍系口疮重证，前医辨属“胃火上犯”，并施方清胃散加味，原则上并非有误。而患者所以药后胃脘不适，是因其脾土素虚有寒。临床上中焦脾胃之患，类似如是证情者甚不少见。每遇该疾，怎样择选方药？如何斟酌剂量？常令医家棘手，诚可谓临证一大难题。(www.xing528.com)
据顾老临床经验，凡遇脾虚土寒之体，复加胃火新起之患，其施治大法，固当遵“急者治标”之旨，但方药的具体应用，则必须清胃而不寒脾，治标而不伤正。故每逢斯证，顾老常谨慎施方如下：
1．裁减全方剂量。其药量一般仅及常人之半，最多亦不超越三分有二。
2．改变服药方法。通常将两煎之液相混，依病情分3～5次温服，1日尽剂。
3．酌加反佐之味。一般多选肉桂，按需要有时亦配用附子或干姜，但诸药用量均不越1.5克。
4．选用护脾之药。山药、陈皮，性平力缓，既可助脾土之虚，又不增胃腑之热，常为首选。
5．主张餐后进剂。因食在下，可缓药性寒凉之弊；药居上，易清胃腑上犯之热。故行如是。
上列诸项，貌似平淡，但多经临床实践，诚系宝贵经验。本案顾老初诊施治，即在清胃散基础上遵此以行。但在具体投方中，所以另又入甘草梢及竹叶，是因该患应诊之时，已并见心经之火上犯，为导热于溺，给邪以路，故临证如是增味，以应病治之需。
细析所施之方，其投药可称寒热并用。若问，是剂下咽，如热药归于胃腑，寒味行至脾土，以致热者愈热，寒者更寒，岂不治得其反，殊与愿违?对此，医家早有“有病病当之”之论，只要药量得当，配伍合宜，寒热之品自有归宿，临证对此无须多虑。
再，案中外用之药，即吴茱萸研末，醋调敷贴足心，原系治疗小儿雪口病一民间验方，后试行扩大其应用范围，对成人同样具有明显疗效。据顾老临床体会，凡见病口疮，无论年龄之长幼，病时之长短，证属之虚实，皆可选此药如法以治。若患为临时小疾轻恙，单用其治即足以应病；倘若疾发势急证重，他治如参合此法并用，大可促其病患速愈。此验方轻灵简便，疗效可靠，不可因其轻而薄视之。
本案末诊之治，已更弦从本建中，所用方乃香砂六君进退。届时，其病之辨证论治已越出本案的讨论范围，恕不赘言。
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