肝炎论治概述及急慢性转化原因

肝炎初发时病势急剧，分为黄疸型和无黄疸型两种，有传染性，名为急性传染性肝炎；6～12个月不愈者，即为慢性肝炎，或称迁延性肝炎，在辨证论治上比较复杂。现将数年来治疗之体会略述之。

急性肝炎，兼黄疸者居多，因湿热为患。其热胜者，舌苔黄腻，脉数有力，烦躁口苦或渴，肝大，肝区和两胁胀痛拒按，肌肤、目睛、小溲发黄，甚则周身亮黄，名为阳黄。如湿胜者，苔白滑腻，脉缓，胸闷不饥，肝大或胀或痛，肤色暗黄，名为阴黄。因肝之经络，布于两胁，所以肝炎患者往往两胁均疼痛。肝喜条达，最怕郁结，肝气调则安，肝郁则病。气为血帅，气和则血畅，气郁则血滞，故两胁胀痛不休。本病之治疗原则，以祛邪为主：清热利湿以茵陈四苓散为主，即由茵陈、云茯苓、猪苓、泽泻、白术5味组成；疏肝解郁以减味逍遥散为主，由当归、白芍、柴胡、云茯苓、白术、甘草6味组成。若湿热与肝郁相兼者，以二方合用；若湿热偏盛者，以茵陈四苓散为主方，逍遥散佐之；肝郁偏重者，以逍遥散为主，茵陈四苓散为佐。其加减法如下：小便频数而浓者，加猪苓、车前子，去白术；两胁胀痛拒按者，加延胡索、川楝子；肝大而硬者，加鳖甲、鸡内金、牡蛎；肝胆热甚者，加金银花、龙胆、板蓝根；胸闷气滞者，加绛香、赭石；大便结者，加大黄、瓜蒌仁；热甚者，加玄明粉。上述为大致加减法，临床时以辨证为主。

慢性肝炎，多属体虚病实之患者。因其在急性时期曾经苦寒，消导药物之荡涤与病邪之摧残，气血业已亏虚，故对慢性肝炎之治疗原则，必须兼顾，既要扶正，又要驱邪。在用药方面，或攻补兼施，或寓攻于补，皆要恰如其分，方能收到应有之效。慢性肝炎比急性肝炎更为复杂。如患者身体瘦削，脉象细弱，舌淡苔薄白，面色无华，懒言少动，或微恶寒，则为气虚表现；如不甘饮食，得食即胀，大便稀薄，则为脾胃虚弱之象征；若肝大硬痛拒按，或两胁肋均痛胀，则为郁结之现象。总之，皆为体虚病实之象，治疗原则应攻补兼施，用药尤须权衡轻重。气虚脾弱者，以四君子汤为主方；肝气郁结者，以逍遥散为主方。其加减之法：偏气虚脾虚者，以四君子为主，逍遥散佐之；偏肝郁，重者当用逍遥散，轻用四君子汤；胸胁胀痛者，加延胡索、赭石、川楝子；胸胁郁闷者，加赭石、郁金；口苦咽干者，加桔梗、玄参；小便不利者，加薏苡仁、车前子；肝大而硬者，加鳖甲、牡蛎；腰痛难支者，加杜仲；动则气喘者，加人参、黄芪、五味子；隐痛不休，刺痛不移，入夜尤甚者，乃瘀血凝滞，重用延胡索、郁金；体虚而痛者，可用三七；隐痛而拒按，口干苦者，减当归、柴胡，重用生白芍；肝火旺者，再加石决明、牡蛎以平肝养阴。

按：肝炎为西医病名，并可分为若干个类型，所以本文开头即说在辨证上比较复杂。这不仅因为类型不同、症状各异，同时，即使西医已明确诊断之疾病，在中医治疗时，亦必须根据中医之理法进行辨证，重新作出中医诊断，以中医之理法指导处方、用药，才能收到良好效果。就中医而论，肝炎初起最常见者，可归属于中医之“黄疸”与“胁痛”二病。急性肝炎转为慢性肝炎者不在少数，究其因，多起于湿热。湿性黏腻，缠绵难愈，且慢性者病久体衰，正邪多寡不定，而变化多端，故可以说比较复杂。本文谨从初起最常见者讨论。因抓紧初期之治疗，疗效多显著，亦不致发展为臌胀等疾。

以辨证论黄疸者，不外脾湿胃热蕴伏中焦，胆液不循常道而发。如热胜者，湿热蕴蒸，熏染肌肤为阳黄；湿胜者，湿邪阻遏，脾阳不振，黄而晦暗者为阴黄。其兼寒湿者症状更显。黄疸者方用茵陈四苓散，以茵陈清热利湿退黄为主药，以四苓散健脾利湿辅之，使小便通利，湿邪去，黄疸自退。选用此方，可谓既稳妥又十分对症。但须视病情变化，湿热多寡，而灵活加减变化，方有效果。

胁痛者，不论急、慢性肝炎均可发生。一般说胁痛新病在气，久则入络；隐痛多虚，压痛多实；刺痛多瘀，胀痛与时痛时止多属气。肝炎之胁痛，可由气郁、气逆、血虚、血瘀等因素引起，其中以气郁者最为多见，且常伴脾胃等症状，故选用逍遥散加减。以当归、白芍养肝；柴胡疏肝解郁，以遂其条达之性；白术、茯苓、甘草培中健脾，使土不受木制。此方施之于肝气郁滞、脾不健运之胁痛，可谓十分合拍。至于气虚以四君子汤为主者，是以补气健中，乃“治肝之病，当先实脾”之意。(www.xing528.com)

运用以上3方，并非一成不变。关键当在明理通变。如不能了解疾病之湿热多寡，气郁有无，证之虚实，素体强弱，而顺手立方，必然动笔便错。故应指出：急性期以祛邪为主；慢性期必须照顾护气血，攻补兼施，或寓攻于补。

具体地说，治疗急性期而有黄疸者，用茵陈四苓散，但必须首先分辨湿热多寡。热甚者，可用大黄，并重用茵陈，使湿热从二便排出，则阳黄何愁不愈；溲频数而尿浓者，乃湿无出路，当加重猪苓、车前子等通利小便，湿无停留之地，自然退黄；肝胆热甚者见口干、烦闷、身热等，施以清热解毒之金银花、板蓝根、龙胆，板蓝根有凉血之功，龙胆可泄肝胆实热；如大便秘结，乃阳明热甚可知，急加大黄、玄明粉之属以通之；如伴有胁痛者，可加逍遥散以疏肝；如两胁肋胀痛拒按者，乃气滞血瘀之象，加延胡索、川楝子以和血理气止痛；如肝大而硬者，为湿浊之邪残留不清，气滞血瘀而成瘕，加牡蛎咸以软坚，鳖甲以除癥瘕，鸡内金以运脾消积，而共奏软坚消癥瘕之功。

至于慢性肝炎，由于湿热之毒邪未能及时清除，正气已虚，因此，不但考虑祛邪，又要予以扶正，二者不可缺一。如尚有湿热之邪者，茵陈仍须使用；而此期以胁痛为主，故当以逍遥散加减为法。偏于气虚脾弱者，以四君子汤为主，亦即逍遥散加人参，重用茯苓、白术、甘草，轻用柴胡、当归、白芍，盖逍遥散本有主治肝脾二虚，木不疏土者，故用此方，以养肝舒气、补脾和中，使木郁达之，胁痛与气虚自然可平。不兼气虚者，不必用参。胸胁胀痛者，乃肝气横逆所致，加延胡索行血中气滞、气中血滞；川楝子疏肝之气火郁结，亦泻膀胱湿热；赭石重镇平肝，而气火得降，郁滞可除，疼痛即止。口苦咽干者，为阴虚而肝热，胆液外泄所致，加玄参滋阴凉血兼清热毒；桔梗以利咽，则咽之干痛可除。小便不利者，加薏苡仁、车前子清补利湿不伤正气，是与急性期不同之处。肝大而硬者，咸寒软坚消癥瘕之牡蛎、鳖甲为不可缺少之品。腰痛难支者，乃因肝肾同源，子病及母，故用杜仲以补肝肾、强筋骨。动则气喘者，气虚甚，以参、芪大补元气；五味子收敛耗散之真气。郁金乃气中之血药，理气以外，有散瘀之功；延胡索行气血之滞，故胸胁胀痛者加之多效。而胁痛体虚者，可用三七化瘀止痛，非但不伤正气，且有补气之能。隐痛而拒按者，炒白芍改为生白芍，用量在15克左右，以养阴平肝。当气郁化火之际，虽见口干苦、目赤耳鸣胁痛者，均不可再用柴胡、当归以助长火气，可加石决明、生牡蛎以咸平入肝，潜镇上浮之肝火。

总之，认真分析病情，合理加减，恰当用药，即是获效之关键所在。无论治疗急性肝炎还是慢性肝炎，均须仔细玩味上述方剂与加减诸法，自可理解余之用心良苦。总之，有其症必用其药，不必拘于以上3方。