结胸辩疑：唐福舟医验选粹揭示结胸与肝炎的关系

黄某，男，35岁，怀远县茆塘公社唐圩大队人。

1973年秋初诊：患者主诉，曾患肝炎，经多方调治年余，症状好转。近来腹部突然胀大，发展迅速，渐如覆箕，经某县医院及蚌埠某医院检查诊断为肝硬化腹水。患者极为悲观，求治于余。

视其人，面色憔悴，四肢瘦削，腹大如箕，青筋外露，脐微突起，心下肿尤甚。试切之，呼痛不止，从心下至少腹鞕满，疼痛不可近，舌苔黄微滑腻，脉弦紧有力。细思其胸腹突然肿胀，似非肝硬化腹水征象。因问其病由，始知发病前夕，打牌通宵，输钱较多，体乏心烦，口渴难忍，即饮冷水两大碗，饮后顿觉腹部胀闷不适，天明视之，腹部迅速膨起，腰围日大，只3日即肿胀如此，且未更衣。

盖患者素有肝病，木旺土衰可知。木旺则火易炽，土衰则运化差，又不识养身之道，恣意玩乐，昼夜不停，则伤神耗液，精耗则水亏，水亏则火旺，复因输钱较多，气恼生火，火甚于内，口渴心烦，又饮冷水两大碗，因而水与热邪相搏，结于心下，遂成起病骤急之结胸证。拒按呼痛，实证无疑，非下不可。当以大小陷胸汤合方，以攻逐水饮荡涤热邪。

处方：全瓜蒌1枚，半夏10克，大黄10克，芒硝10克，甘遂3克。1剂。嘱其回家，备好便桶。煎后先服药汁一半，不瘥再服，得快利，止后服。

二诊：患者思愈心切，药汁煎好，立即全服下，将近10分钟，开始腹泻，片刻泻水半桶，顿觉胸中宽畅，痛苦若失，腹部膨胀亦消，唯极端乏力，步履维艰，静养数日，始能行动。诊之，腹水消尽，切之松软，舌淡脉缓无力，乃邪去正衰之象。以扶正为主，给四君子汤加味调补而安。后随访，患者身体健康，结胸去，肝炎亦愈。(www.xing528.com)

按：余治愈其人曾引起轰动，肝硬化腹水患者接踵而至，皆传曰：一剂汤药治愈肝硬化腹水。然则非也。肝硬化腹水当属臌胀范畴，此例患者乃结胸病也。臌胀与结胸实为两病，病因不同，症亦各异，本不难鉴别，唯其人素有肝疾，身体瘦削，复又腹大如箕，诊为臌胀，亦似合乎情理。殊不知臌胀乃日积月累，逐渐而成，根深矣。而该案患者则起病急，进展快，只3日已腹大如鼓，此为不同者一也。臌胀因肝、脾、肾三脏受病，气血水等邪瘀结在腹部；而结胸乃燥热内生，冷水外入，热与水搏结于心下，影响及腹部，故痛重势急，此为不同者二也。臌胀虽分虚实二类，但均见胀急、坚满，朝宽暮急，重点在腹，多不甚痛。此例患者从心下至少腹疼痛不可近，稍按之呼号不止，痛之重点在于心下，实为主要鉴别之点，是为不同者三也。臌胀者大便多通，结胸者大便不行，其人三日未更衣，亦为不同之处，乃不同者四也。因此，审证求因，不为腹胀大如鼓之假象所惑，而从鞕满、痛不可近中求之，此正《伤寒论》中“从心下至少腹鞕满而痛不可近者”之大结胸证。故而确诊为结胸。

结胸证使用陷胸汤，医者尽知，不足为奇，然要点在于审证。如非审证准确、胆大心细，亦绝不敢断为此证，而运用该方取此速效。且大陷胸汤人多畏其峻猛，不敢运用，或轻药慢投，而多成养虎贻害。“有其证必用其药”“虽硝、黄亦称补剂”乃千古经验之谈。《经方实验录》载王季寅先生患结胸，用大陷胸汤近20剂，不唯不伤正气，反而饮食倍进，形体壮盛。据此亦可见，陷胸汤等峻剂并非虎狼也。如实证妄用人参、黄芪邀功，必不可救矣。对此例患者如投以补中消胀利水之剂，后果定不堪设想。但也不能因前贤运用此方得心应手，20剂亦无害，而大胆妄投，走向另一极端，无视虚虚实实之戒，当慎之。

大陷胸汤中用硝、黄，承气汤中也有硝、黄，而所治大不相同。用之有别者，唯在陷胸汤中用甘遂也。甘遂，其苦能泄降，寒能除热，乃通利二便、泻下逐饮之猛将，与硝、黄同用，乃荡涤胸膈之水饮，而非功逐肠间之积滞，是与承气不同之处。古人用之，曾有如此体会：承气下咽，自觉药力直达少腹，而易甘草或枳、朴为一味甘遂时，服后便觉药力不下行，而盘旋于胸腹之间，一若寻病者然，可见甘遂乃本方主药。《伤寒论》中之用法为：“先煎大黄，后下芒硝，最后纳甘遂末一钱匕温服。”一钱匕约等于现在1．6克。而本方用达3克，与他药同煎，其人服后片刻即泻下稀水半粪桶，可知同煎者并不损药力。余但遇结胸，所用甘遂皆为3克。然用粉剂不煎煮者，切不可过多。一般只可用二至三分，也就是0．6～0．9克，当须牢记。

人或以结胸乃误下所致，未经下法，绝无结胸，是只知“病发于阳而反下之，热入因作结胸”“所以成结胸，以下之太早故也”等句，而不知“但结胸无大热者，此为水结在胸胁也”之句。由此可见，不因误下，亦有结胸。本例患者，因热自内生，冷水骤入，热与水相搏结乃成，正是“水结在胸胁也”。且脉症相符，甚合经旨。因此，攻逐水饮为第一要务。水饮消，胸无所结，其证当平。而其苔滑腻微黄，为兼痰热之证，加小陷胸汤以增涤痰清热之品，合宽胸开结、攻逐水饮于一炉，故而收效甚速。

至1984年随访，其人自治愈以来，一直十分健康。陷胸汤非治肝之剂，为何水饮一去，其人经多方调治未愈之慢性肝炎亦随之而愈，道理何在，却是值得研究的。