医改小岗村：济医附院的限价实践

王鸿谅

在济宁医学院附属医院（简称“济医附院”）的档案室里，至今仍保存着2004年决定试行“单病种限价”时的医院文件。“首页和后面附的空白纸上，密密麻麻地签满了名字，医院的全体人员都签了字，共担责任和风险。”济宁市外宣办主任王鸿鹏描述着他的亲眼所见，忍不住感慨，“多像当年的小岗村！”

困　局

那个扛着一袋子花生来看病的沂蒙老汉，始终让武广华心里百味杂陈。老人背着这袋花生，一路打听着找到济医附院，在院长办公室里放下，蹲在地上就开始哭诉：“俺就这袋子花生，值多少钱就看多少钱的病，行不？再不给看，俺就成瞎子了。”这是2003年的秋天，武广华担任院长的第十个年头。

老人住在沂蒙山区的偏僻小村，如果不是济医附院当年夏天的下乡义诊，他甚至都不知道困扰自己的眼病是白内障，需要做手术。医生们义诊完走了，他就开始盘算手术费，唯一的指望是山坡上的一片花生地，可是一场大旱下来，秋后的地里只能刨出来一袋子瘪花生。他所在的村子，出过五位淮海战役的支前模范，他的父亲就是其一，当年用独轮车推着300多斤粮食走了一夜。作为历史的见证，那辆独轮车后来被收走，据说放到了徐州的一个纪念馆里。而他的父亲依旧留在村里，患了眼疾，双目失明直到去世。现在，如果得不到及时治疗，同样的失明也会落到他的身上。

武广华立刻安排眼科中心把老人接过去，安排治疗。老人的每一句哭诉，都戳着他的心。“那时候，我们的医生经常会遇到这样看病的老百姓，医院里总不能收花生收麦子吧，我们真的是既同情，又无奈。他的白内障是需要手术治疗的，我们总不能真的就给他治一半吧？”武广华曾经很坦诚地跟王鸿鹏回忆过他的感受，“这样的事情，有时候对医务人员的教育和震动是很大的，做医生最基本的是要有爱心，但是，医院毕竟不是福利院，老是无偿地给人看病，医院不就垮掉了吗？医院垮了，有钱的也没处治病了，那将是一种罪过。”

武广华是经历过贫穷的人。他出生在大运河畔的安居镇，是六兄妹中的老大，父亲患有风湿性心脏病，很早就失去了劳动能力。当时听说只有上海才能做心脏手术，而且成功率很低。家人反复商议还是作罢，一是那时候没有到上海的直达火车，需要在南京倒车，怕父亲的身体撑不住；二是凑不够钱。武广华少年时的记忆，就是经常用板车拉着父亲走30多里路，到济宁人民医院去看病。家里几乎所有值钱的东西都变卖了，“有一年过年家里连一锅馍馍都蒸不起”。实在拿不出钱的时候，母亲就装上半袋子粮食放在板车上，武广华要拉着父亲先到市场上把粮食卖了，再去医院看病。后来，父亲病重需要住院治疗，钱用光了，也一时再筹不到钱，就只好忍着病痛出院，去世时年仅36岁，那时候的武广华14岁。

转眼几十年过去，医疗卫生的科技和水平都在突飞猛进，可是为什么像他父亲那样的故事，却一再地翻版？这才是沂蒙老汉对武广华内心最深的刺激。作为医生，救死扶伤、治病救人是他的天职。作为院长，他经常需要考虑的问题，却是如何“处理好救死扶伤、治病救人与合理收费正常运转的关系”。义务与责任，生存与发展，自从医疗机构被推向市场之后，这几乎是每一家医院必须面对的两难困境。

破　题

武广华很明白，“仅仅靠一次、两次的爱心和慈善行为，不能从根本上解决这个社会问题”。他从一份内部资料上看到的卫生部的调查数据，完全能印证这个判断——我国居民平均每次门诊费用和住院费用，从1998年到2003年分别上涨了57.5％和76.1%，远高于居民收入的增长速度；城镇约有48.8％的居民有病不就医，29.6％的患者应该住院而不住院。2003年与2000年相比，卫生部门管理的医院平均诊疗人数下降了4.7%，但医院的平均收入却增长了69.9%。

一边是看病难和看病贵，而另一边却是不少医院在经营上陷入盲目逐利的误区。武广华回忆当时的情景：“每到年中、年底，院长们聚集到一起就是相互攀比和炫耀，你‘做’了1000万元，我赚了一个亿。只比经济效益，不讲社会效益。在一些医院从上到下，不仅是院长，从科室到个人，都被这样的‘业绩观’渗透着，在‘计件制’的分配制度下，‘业绩’直接关系着医务人员的收入。”

在这样无解的医疗卫生体制的大背景下，武广华的困惑，只能靠自己来寻找答案。他得出的结论是，“只有从医院内部管理体制和运行机制上进行根本性的变革，调整当前的布局，才能破解面临的困局”。从2003年10月开始，围绕着改革创新和降低医疗成本，武广华开始了自己的探索。

他听说上海、广州、天津、哈尔滨等一些医院曾采取过对病种的收费标准进行限定的措施，控制老百姓的看病成本，就派出两个小组分赴南北进行考察。同时，组织医院审计部门对重点科室常见病种的实际消耗费用进行跟踪监测，看能不能从中发现规律，找出切合实际的标准额度，对收费状况进行监控。

外出考察的人回来都摇头，这些尝试过按病种付费的医院都因为种种原因半途而废。总结下来，不是医疗质量出现问题，就是内部收费机制无法理顺，或者医务人员积极性不高，没有坚持下来，还有的是受到物价部门关于收费政策的制约，不符合现行规定，被否了。摆在武广华面前的，只有失败的教训，没有成功的经验。但他坚信，这是一个正确的方向，“每一种疾病治疗费用应该有一个科学合理的定值”。他决定运用数理统计方法，找出这个科学合理的定值，以此作为破题的“切口”。

“在这种情况下，我们就把它作为一个管理模式开始搞，当时就挑选了一些常见病种进行定价，到底定多少钱，必须有充分的科学依据，于是我们就组织人员选取2001年到2003年1万多份部分常见病例进行分类整理，看一看每一个病种到底该用哪些药不该用哪些药，该查哪些项目不该查哪些项目，不该用的药不该查的项目统统去掉，剩下的就作为最高定价。”武广华回忆说，“2003年底，经过两三个的紧张工作，我们提出了一个初步方案，交给大家讨论，没想到方案一提出，附院立刻像炸了锅，引发了各种不同意见甚至是激烈反对。”

医院里各种风言风语，说他想出风头想疯了，别人都在想着方法涨价，他却要降价。医院领导班子里也有人动摇，劝他再慎重考虑。因为医院的新大楼，一座6万多平方米的门诊病房医技大楼的主体工程建设正处关键时刻，投入的资金还缺一大块没着落，如果这时候大幅降价，搞得人心惶惶，影响医院的经济效益，无疑雪上加霜。武广华也曾经跟王鸿鹏感叹，自己当了10年院长，“还从来没有感受过这样的压力”。

酝　酿

武广华很明白变革需要面对的压力。因为他对济医附院的改革，自从他1993年上任就已经开始。济医附院的前身曾经是中国红十字会济宁分会医院，1951年组建，经历过两轮改制，才成为省属医院，由山东省卫生厅和济宁医学院主管。虽然发展了几十年，等到武广华上任的时候，仍然只是个县城小医院的规模，“五六百名职工，三四百张床位”。

武广华没有什么背景，父亲早逝，他只念到初中毕业，因为年纪太小不能下地干活，就成了生产队的卫生员，被送到济宁卫校上了几个月的卫生员短训班，回村当起了赤脚医生。因为工作出色，1971年，18岁时被推荐上了济宁医学院，分到外科专业。1973年他以优秀的成绩毕业留校并任教，同时担任济宁市第一人民医院的外科大夫。在专业领域里，他也不断进修，从普外科转向心脏外科，最终成为一位知名的心脏外科专家。诸多的因素汇总到一起，决定了1993年他成为被济宁医学院选中的附院院长人选。

武广华的上任，很有些临危受命的意思。当时济医附院刚刚经受了一次严重医疗事故的重创，从上到下，一批人受了处分。医院里气氛低迷，有点本事的大夫都在想办法调走，毕业分配的大学生根本不愿意来。更麻烦的是管理松弛的各种乱象。

武广华对济医附院的改革从建立规章、整顿作风开始。为了确保制度不成摆设，武广华不仅安排人员跟踪督导，还亲自检查，发现了问题，“有规定的按规定办，没有规定的现场定规”，一视同仁，谁来说情都不行。他不怕得罪人，几桩违规事件处理下来，医院里那些半信半疑观望着的人全都心中有了数，新院长“软硬不吃”的名声迅速传开。

立下规矩之后，武广华让办公室人员起草了一封《致患者及其亲属的公开信》，五个条款全部针对医院拿红包、乱收费现象，发给来看病的患者人手一份，欢迎监督。武广华自己也没有想到，“公开信”之后，处理的第一个违规者，就是自己的一名老同学，多年的好朋友。那位医生抹不开面子，辞职走人，跟他绝交。这也是武广华心中非常遗憾的一件事。

武广华并没有因此停止他的改革。接下来的大动作，是向药品回扣开刀。武广华和领导班子成员商量之后，用了两招。第一是药剂科主任由任命改为竞争上岗，把控制采购药品的价格作为上岗的重要条件之一，谁能把药品价格做得最低，谁来干药剂科主任。药剂科主任再聘选药剂师、药剂员。第二是决定对药品全部实行招标采购，不用委托招标，也不参加中介机构组织的商业招标，而是完全实行自主式招标，不仅在济宁，在全国范围，济医附院也是第一家实行药品自主公开招标采购的医院。

时任济医附院审计处副处长高国莉回忆：“在药品招标采购中，武院长要求我们必须保证是全国最低的，我们每年对药品和耗材，特别是高资耗材进行一次全国招标，根据需要把价格压到最低。有一年我们准备购买美国强生牌的进口支架，在上海一枚卖2.78万元，一分不少，可是几个月之后，武院长从网上看到，北京市内招标，一枚的价格下降到2.2万元，他第一时间派人去北京方面和卖家谈，硬是把这个牌子的支架价格降了下来。”

把住了药品采购这道门，还有变相的医生“统方”滥用药和滥检查。医院成立了专门的药事委员会，随时到门诊、病房明察暗访。由审计处负责对每个医生的处方进行统计分析，定期公布，凡是用药不合理、偏重于某种药品的都要摆出来。不仅如此，医院还制定了一个被称为是“杀毒软件”的规定：《关于对临床不规范用药的处罚规定》。在检查这一块，规定科室之间医生不许拿提成，同时按照“统方”的做法，对医生开的检查单也进行统计分析，一并定期公布，看“阳性率”是否符合国家标准，“阳性率”就是检查结果与医生开单判断的结果是否相一致，这是确定医生开单检查的正确性合理性的一个指标。同时改变科室奖惩制度，把单纯的业务量考核变成综合考评，结果同样公之于众。

武广华发现结果公开是个好办法，把医护人员的医疗行为置于阳光之下，不仅对约束规范医务人员行为有效，还能改变医患之间信息不对等的状况。武广华也对规章制度显现出格外的偏爱。

试　点

回顾起来，武广华前10年的院长任期，一直都在变革的风口浪尖上。“一切为了病人”的宗旨，对于他来说，绝对不是一个医院口号，是他从自身经历的切肤之痛而来的医者仁心，也是他最坚定的方向。所以，10年之后的限价试验，就算压力再大，他也一样会往前走。

“既然没有这方面的先例和经验，我们就自己种块试验田，能不能先搞个试点？就像打青霉素一样先做皮试？”武广华在院长办公会上坦陈自己的意见，但是并没有得到一致认同。武广华心中，其实已经有了选定的试点，就是心外科。这是他的专业，他对心脏外科的工作最为熟悉，对每个环节都心中有数。巧合的是，他还没有开口，新上任的心外科主任徐向明来找他，主动提出在心外科搞个试点，就是限额收费。

徐向明是“文革”后济宁医学院的第一届大学生，比武广华小4岁，武广华留校任教时代过他的课，后来他和武广华一起促成了济宁的第一例心脏手术。徐向明2000年离开济宁，到广东省潮州市李嘉诚医院，靠技术打开局面站稳脚跟，成为心胸外科主任，3年里做过2000多例心胸外科手术，是当时医院收入最高的大夫，2003年底接到武广华的电话，正值三年期满，就回来了。武广华聘请他回来担任心外科主任。(www.xing528.com)

此时徐向明面临的情况是，“科里工作量太少，床位使用率仅占30％到40%，没有手术人就闲着，年轻大夫学不到技术，收入又低，人心不稳，有些人考虑调走”。怎么会没有病人呢？徐向明到门诊了解情况之后发现，不是没有需要动这种手术的病人，当时做一例手术的费用大概是2万多元，不顺利的话更高。如果到北京、上海更高。患者确诊后，有钱的去济南、北京动手术，没钱的放弃治疗。“一方面老百姓看不起病，一方面医院的医务人员没事干，设备器材闲置，造成大量的医疗资源浪费。”

怎样才能改变？徐向明对一例手术的费用认真算了一笔账，又把过去的一些病例档案找出来进行甄别，发现同一病种的费用之所以有差别，“主要是因为药费、材料费和检查费这三项费用太高，其他都是国家标准，不算高”。“其实有的材料完全可以用国产材料代替进口的，大大降低材料的费用，比如国产的缝合线只有几元钱，进口的就是100多元，做心脏手术，心脏主要部位用进口的，其他部位用国产的就行，有些材料，国产的并不比国外的差，而材料的差价却高达十几倍甚至几十倍。还有药品的选择，有些并不需要一定用很贵的，低廉的药品可以达到同样的效果。另外，不必要的检查完全可以不做，检查费就能降下来。”这样一算，整个费用至少降低一半，一例心脏手术的费用，一下子从2万多元降到1.5万元左右，医院和病人都能接受。徐向明心里有了底，才向武广华汇报自己的想法。

试点时间初步定为3个月。徐向明的限价试验确定了四种先天性心脏病：单纯房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭。原因有多方面：这四种病的手术费各地普遍较高，限价幅度和空间比较大；这些病种单纯，疗效比较明确，完全可以治愈；救助对象多是青少年，对社会和家庭影响大，治好一个孩子，等于挽救了一个家庭。徐向明经过测算之后，把每例的手术费从2.6万元降到1万元，并且给自己留出了余地。

试点的进展开始并不顺利。第一例手术超出了3000元，第二例超出了5000多元。原因是患者术前患有贫血症没有查出来，引发了并发症，这起病例属于合并症，超出了单一病种限价的范围。两次教训之后，徐向明对每一例手术格外慎重，从检查确认患者症状到施行手术的每一个具体环节，都进行认真的设计和精确的预算，把费用控制在最低限度，徐向明甚至要求手术室的所有人员使用药品和材料时，一次超过10元的必须经他同意。尽管如此，每一例手术下来几乎都是满打满算1万元，这等于每一例手术，对心脏外科和医院而言，都没有任何结余，如果这样下去，连科里的工资都发不出。

一台心脏手术，需要手术室、麻醉科、体外循环科、ICU病房和心外科五个科室参与，其他科室所占的费用，徐向明无法控制。医院通常是科室主任负责制，每个科室都是独立核算单元，各科室在计费过程中不可避免地要从自身利益考虑。1万元分到五个各自独立核算的科室，谁都想多一点，这是影响各科室收益和自身效益的问题，非常现实。这样一来，每一例手术，徐向明都要在计费问题上与其他科室协商，这不仅给他的工作造成复杂化，也把科室之间的关系弄得越来越微妙。

徐向明回忆：“当时感到真的很难，一项新的工作开始，你方案设计得再好，也会有想不到的问题，出现什么问题解决什么问题，这是武院长定的原则。”原本是一个手术室里的同事，心脏外科分开独立核算，试行限额收费之后，就对他们像防贼一样，怕他们偷自己科室里的东西，认为他们医药耗材不够，肯定要到别处算计，只要他们科不下班，那些科的人也不走，防着他们去拿东西。那时心脏外科中心手术室只有两名护士，家里有事想请其他科室的护士替个班都没人帮。遭受的误解和委屈，回想起来都觉得好笑。

一个月的试点，徐向明的心外科一共做了62例手术，除开始的两例手术以外，其余60例的费用全部控制在1万元之内，对心外科这一个月的效益测算表明，“手术费用降幅比较大，节余率却提高了，工作量增加了，效益明显提高”。而且他们还对四种心脏病手术诊疗形成了一套标准化、规范化的流程。武广华因此更加坚信，病种限价的路子没有错，这说明，“一种疾病的诊疗是有规律可循的，医护人员的诊疗操作完全可以实现标准化、规范化”。

“总动员”

武广华心里有了底，就把院领导们叫到一起开会，专题研究心外科试点工作的推广问题。

讨论焦点集中在三个方面，一是手术室涉及的几个科室存在不协调的问题，在计费问题上经常出现矛盾。二是一旦全院推广，整个收费降下来，会不会影响全院的收益。三是对徐向明搞的限价试点，当地医疗行业已有所闻，有的不仅不理解，而且颇有微词，使院领导们已经感受到院内外的各种压力。

这次会议上，武广华的一番讲话被记录下来：“我们当不了救世主，我们也管不了别人，但是我们能管好自己，我们能不能成为一个让老百姓看得起病的医院，能不能做一个救人的医生？大家还记得去年秋天沂蒙山区一位老人背着一袋子花生到我们医院看病的事情吧，可是还有的老百姓连一袋子花生都拿不起啊。说心里话，我小时候也曾经拉着粮食到集上卖了再给父亲看病，都40年了，可是，今天还上演着40年前的悲苦一幕，这到底是为什么？人心都是肉长的，如果我们的父母姊妹处在这种状况，我们能忍心看下去吗？”

在场的人无不动容，时任党委书记朱玉久给了武广华最坚决的支持，他说：“武院长，你具体谈谈你的想法，我们支持你，就是豁出去，赔上几百万元，能蹚出一条成功之路来也值得。”朱玉久后来回忆说：“当时想的就是不让老百姓看病花冤枉钱，先干上一年，不行就再走回来。同行们有的说，哪有这么搞的？面临的处境像当初‘药品招标’改革一样。”

在中层干部会上，大家都很激动，当场确定，由院办发文，要求各部门在两天内把限价病种的目录报上来，交领导小组审定，“谁不同意谁让位”。抽调人员收集查阅近几年的病历和有关资料，对每一个病种的治疗费用进行详细统计，使每一个病种的治疗价格建立在科学合理的基础上，努力建立标准化、规范化的诊疗规程。济医附院要推行的收费方式，既不同于国内的按项目付费，也不同于国外的按病种付费，而是在按病种付费的基础上进一步改进创新的一种新方式，它是在按病种付费的前提下，超出的部分由医院负责，节余的部分退还给病人。经过反复酝酿，大家觉得叫“单病种限价”比较合适，“一来对单一病种可以有个明确的标价，二来把价格限定在一个范围之内，可以给这项举措留有余地，同时，在适应国家收费政策上也可以做一种变通的解释”。

2004年春节过后，全院上下忙碌起来，审计处处长把2002年以来的1万多个病例档案全部分类检索，逐个进行统计、核算，从控制质量和病程的单病种疾病入手，精心测算，为每一个病种的实际消耗费用测算一个基准值。一个多月的努力，他们对100多个常见病种实际治疗费用列出一个价目表，报给单病种限价领导小组，进行初审，然后，武广华召集本院各个方面的学科带头人进行审查评估，确认每一个病种治疗费用价格的科学性、合理性和可靠性。然后院长办公会研究决定，把100多个单一病种的限价目录发下去，让各业务科室自行上报实行限价的病种。不到一周，大多数业务科室把病种报了上来，但也有个别科室和人员对此有抵触，迟迟不动。武广华放话：别人能干你干不了，说明你本事不行，没本事就辞职让位。武广华讲这话有底气，这10年以来，他不仅在制度上做着各种改革，还狠抓业务，培养了一大批专业人才，完全有挑选余地。

为保证这项改革的进行，济医附院专门起草了单病种限价实施意见，一般情况下，医院文件由院长武广华一个人签发就行，“但这次不同，这份文件打破医疗机构传统的管理运行机制，涉及方方面面，承担着重要责任和巨大风险”。最后是朱玉久提议，“不能由武广华一人承担责任和风险，济医附院的全体人员都在这个文件上签名，有责任有风险，大家共同承担”。这才有资料里那份仿佛“小岗村”的原始文件。

新规则

领导小组第一次收到各科室上报的限价病种达到88个，在武广华组织专家组的审核下，最后敲定了69个限价病种。武广华的想法是：“尽管大家积极性高，也不能过分勉强去做，一切要从实际出发。单病种限价，只有建立在精细管理的基础上才可行，才具备长期坚持下去的生命力。”

单病种限价的意义，不仅在于建立一种新的收费机制，更是实现医护人员诊疗行为标准化、规范化的一种约束机制，不仅降低老百姓的看病成本，也能节约医疗资源，让医药和器械物尽其用。武广华还看到了更远的一层，实行单病种限价，可以开发巨大的农村医疗消费市场，实现医患双赢。

不过，真的“总动员”起来，就算热情高涨，在实践中，还是需要迈过一道道现实的门槛。首先就是医院内部机构设置造成的分配问题。时任审计处副处长高国莉回忆：“比如2004年的一个阑尾炎限价限出了2200元，分配涉及手术室、麻醉室和病房三个科室，各自分配多少？个别科室就来找我们高抬贵手，开开口子照顾。武院长要求我们，一定要坚持原则，绝对不能让步，按规定，一般手术使用一根手术缝合线就行，有的科室记账时记成2根或1.5根，这都不行，不能占用其他科室的经费。医院里不能搞平均分摊，这样一来科室间就相互监督，有的会到我们这里来告状，我们就去检查。那时，我们的工作最难做，日子最难过，我们要不断地打电话协调各科室之间计费的数额。”

另一方面，还有政府主管部门的态度。因为单病种限价是济医附院的首创，从未有先例，试点已经引起满城风雨，真的全面推行公布，主管部门会是什么态度？武广华在面向社会公布之前，委派书记朱玉久向主管部门专题汇报过一次，之所以不亲自去，是他想给自己留一点回旋余地，万一有阻力，还可以继续做下去。朱玉久的汇报得到了一个模棱两可的答复，“先充分给予肯定，然后又一再强调：要慎重，你打破了同行一贯的做法，要考虑会出现的各种后果。”但是，朱玉久回来之后，只说了肯定，没有说疑虑。从1993年搭班子开始，朱玉久就对武广华的变革全力支持，在医院最困难的时候，2003年新大楼资金链断裂的时候，甚至主动带头提议由全体职工集资渡过难关。

第三道门槛是现行的价格政策。我国的医疗价格收费由物价部门统一管理，过去的收费机制一直是按项目收费，实行单病种限价，完全改变了原来的方式。武广华亲自出马去跟济宁市物价局协商。物价局方面一开始不太理解，也不太同意，不敢拍板。在武广华的表态和争取下，最后出了一个通融办法，就是口头默认，但是不给任何书面答复。双方相互理解。

武广华对69个病种的限价表算了一笔账，69个常见病占现有常见多发病种的40%，医疗费用平均降幅达到33%，有的达到了40％以上。比如先天性心脏病房间隔缺损，由过去的平均1.758万元限价到了1万元，降幅44%。武广华对于这样的降幅是满意的，但对于40％的占有率并不满意，他的目标是病种至少要达到70％以上。从2004年开始，他的目标也一点点在实现，现在，济医附院的单病种限价病种已经扩展到了128个。

作为济宁市外宣办主任的王鸿鹏，也是从济医附院的单病种限价开始，对于这个医院有了新的认知。他坦言：“以前我对济医附院的印象并不好，2000年左右，我的女儿去那里看病，差点耽误了阑尾炎的救治时机，转到其他医院治好的，所以我心里对他们是有意见的。后来因为工作需要，经常陪着记者去采访，才发现单病种限价并不是一个表面文章，里面很有深意，对这个医院的印象也慢慢开始转变。”机缘巧合，他成了给济医附院的医改15年著书立传的报告文学作者，2009年，他的作品《十三亿人乐了——中国医改新模式》面世，在人民大会堂召开新闻发布会，卫生部新闻发言人毛群安到场，这部书得到了医疗卫生系统内部的高度评价，王鸿鹏也跟武广华成了可以深谈的朋友。

武广华对于医改的思考并没有就此停止。他说：“我们实行的单病种限价改革使常见病的费用平均下降了33%，几年来共为患者节约费用5604万元。2005年，我们算过一笔账，根据当时的统计，全国各类医疗机构包括主要综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院，每年收入3697亿元，如果按照平均降幅15％保守计算，全国将节省费用388亿元。这一惊人的数字既是一个节约的数字，也是一个可以浪费掉的数字。如果在全国的医疗机构中推行单病种限价改革，提高医疗质量，节约医疗资源，就能在建设节约型社会中起到巨大的作用，带来巨大的经济利益。否则，难以从根本上解决过度服务和医疗费用增长过快的问题，这个数字就是在国家投入的医疗资金上白白浪费掉的数字。”

在武广华看来，老百姓最担心的就是，医改的操盘手们过分地关照部门利益的平衡，把医改方案搞成部门利益的分配方案，中国医药卫生体制改革，是在拆除原来的大厦，构建医药卫生体系新框架，而医疗卫生机构既是这个框架结构的每个房间，又是框架体系的局部支撑和基础。因为，人民群众的卫生健康保障的终端是医疗机构，要通过医疗机构来实现。医疗卫生机构应是医疗改革的最终落脚点。“看病贵，贵在医药身上，贵在医疗机构里。医改必须首先抓住医疗机构。医疗保险发展较快，医疗改革力度不够，方案不具体，目标也不明确。其实，医疗保险不还是花的老百姓的钱吗？不要认为建立了医疗保险制度，人人有了医疗保险，看病就不贵了，这是个误区。羊毛出在羊身上。只是这种贵转嫁到了国家社保或者保险公司身上，转化为另一种表现形态罢了。”武广华说，“如果医疗卫生机构尤其是医院这个终端的改革不到位，每个房间就会像一个大漏斗，国家投入得再多，都会从这个漏斗的黑洞中无端漏掉。就像一个人患了胃穿孔，吃下去的愈多危害愈大。”

2012年5月，济医附院正式挂牌，成为三甲医院。因为山东省已经10年没有重新调整过三甲医院，这块牌子来得稍晚了点。现在的济医附院，员工已经超过4000人，拥有三栋现代化的医疗大楼。两个月前，武广华刚刚从院长的位置上退下来，新任院长是影像医学专家陈东风。他是济医附院的第一名影像医学硕士，当过副院长，主抓过医院大楼的建设，2006年朱玉久退休之后，他接替医院党委书记的职务，跟武广华继续搭班子，现在身兼两职。

在济医附院一进门墙上那块贴着全部128种限价病种的大牌子前面，陈东风难掩自豪，对于单病种限价和临床路径，他也有更多更丰富的想法。他给我算了一笔账：“一个医院的盈利，你不能光看数额，要看利润率，药品提成只有15％，耗材更少，是5%，与其开大处方滥用药，不如回到本源上来，老老实实做好规范医疗，比如是否用抗生素，我们不滥用，必须要查验，做细菌培养化验。举个例子，你开1500元的药，收益只有200元，但是，做一个500元的细菌化验检查，收益能达到50％以上。我们要做的，是让医院有合理、正常的利润空间。我们医院的平均药占比只有30%，而且还在下降，耗材占比17%，也在下降，这两项加起来，比重不到45%，这是患者和医院的双赢。”

陈东风要面临的新难题，是据说要开始在山东全省范围推行的医保总额预付制度。这有点像个悖论，一方面，医保限定每个医院的报销总额，钱并没有增加；另一方面，新的医保政策又在不断增加报销额度。对于济医附院这样已经把医疗水分挤到最少的改革者，未来的日子，难免也有了巧妇难为无米之炊的疑虑。他们的疑问是，为什么医保的结算，不能够同样科学地使用按病种付费？

【本文部分资料来自王鸿鹏所著《十三亿人乐了——中国医改新模式》】