下肢静脉曲张的CT静脉成像价值

第三节　CT静脉成像的价值

下肢血管性病变的诊断方法多种，目前主要有彩色多普勒超声、DSA、CT血管成像、增强后MR血管成像。MSCT扫描速度快，空间分辨率及时间分辨率高，可一次完成自髂血管分叉至双踝血管系统的容积扫描，再加上其功能强大的后处理技术，合成高质量的三维图像，从各方位、多角度直观观察评判受检血管，包括MIP、MPR、VR、CPR和VE等，VR重组的血管图像解剖关系明确，为临床判定手术适应和制订手术方案提供了更便捷有效的手段。

一、下肢MSCTV与其他主要静脉影像检查方法的比较

（一）与彩色多普勒超声比较

彩色多普勒超声检查方便、无创、不需要对比剂，通常可做下肢血管疾病的初步筛选检查，超声的优点是在提供管壁形态的同时也能提供血流信息。但是操作者的熟练程度、探头压力、声束方向等差异也影响检查结果的敏感度和可靠度，血管壁广泛的钙化会使超声检查受到限制。超声难以显示高度狭窄或闭塞远端节段性病变，对钙化斑块显示差，其影像分辨力较低。超声对无症状、胫腓静脉、盆腔静脉及外科手术后血栓形成的检出不敏感。超声检查不能为外科医生提供制定手术计划所需的血管全貌，超声诊断的准确性也受制于检查者操作技术、下肢肿胀程度、肥胖、下肢有伤口、血管解剖位置深度、血流声束夹角大小和仪器灵敏度等因素的影响。因此，对于盆腔、腹部的检查受到限制，对髂静脉、下腔静脉、股深静脉内的血栓容易造成漏诊和误诊。

多排螺旋CT静脉成像在发现腘静脉股深部静脉血栓与B超检查发现的精确程度相当，而MDCT静脉成像可发现大的盆腔静脉和下腔静脉血栓，比超声更为优越。下肢MSCTV既有选择性静脉成像的优势，又可克服常规静脉造影、超声检查的不足。MSCTV的主要缺陷是难以诊断血液倒流性静脉病，对于下肢静脉病变，多普勒超声的优势在于能够显示血液流向和判断静脉瓣膜功能。两种检查方法各有一定的漏诊、误诊率，为了提高DVT的检出率，在实际应用中应该取长补短，联合运用。凡患者仅以下肢症状就诊，应先行超声检查，1周内连续两次检查结果阴性，基本可排除下肢DVT的诊断；若两次超声检查结果均为阴性，但临床高度怀疑下肢DVT，应行MSCTV检查，且必要时应增大扫描野，如把扫描范围扩大到髂棘连线以上；若患者同时存在下肢和胸部症状，应优先采取MSCTV检查，且最好采取与胸部的联合扫描。

（二）与MRA比较

MRA是依赖于自旋相位的移动和未饱和自旋质子的流动产生信号，不需要注射对比剂就能做血管成像。MRA的优点是非侵袭性、较少有操作者依赖性，能显示所有盆腔结构，包括下腔静脉、髂总、髂内外动静脉。近年来，MRA技术的进步使诊断下肢疾病的敏感度得到了极大的提高，Visser等发现在对外周血管疾病的诊断中，MRA要优于彩超，但因其对钙化不敏感，图像的空间分辨率低于CT，另外金属异物之伪影及耗时较长也影响对下肢MRA的使用，使其不能成为首选的技术。此外，下腔静脉分叉处的涡流可干扰MRA，有时可类似腔内充盈缺损表现。大血管病变患者由于带有金属支架不宜行MRA检查，而MSCTV还可以显示血管内外的情况，相对安全方便、无创伤性、空间分辨率高是MSCTV的优点。

（三）与DSA比较

传统DSA仍是评价下肢静脉阻塞性疾病的金标准。DSA的优势在于不仅可显示细小动脉血管，而且在检查过程中可以进行介入治疗。然而，它的主要缺点是侵入性、高费用，不适宜年老、体弱及幼童患者，并发症发生率约为1%。由于其为有创性，穿刺部位血肿、斑块脱落以及穿刺血管形成夹层等易加重下肢缺血症状，因此相当一部分患者难以接受。DSA通过直接静脉穿刺造影得到血管影像学图像，对比剂在靶血管中浓度高，显影清楚，但如果压力过大可导致假阳性的结果。

随着新型多层CT技术的进展，使得图像的各向同性成为可能，空间分辨率的提高可满足对小血管的显示要求。多排螺旋CT血管成像的静脉血管的显示包括病变的显示是注射对比剂通过全身血液循环达到的，因而对比剂的剂量多少、注射速度、扫描延迟的时相起到非常重要的作用，这与患者的年龄、性别以及身体状况都有一定的关系。MSCTV技术具有无创、快速成像特点，图像直观、三维立体，任意旋转，可多方位观察，在四肢血管病变中已得到广泛应用。MSCTV可进行下肢血管病变的筛选诊断和定性、定量诊断，与DSA比较，显示轻度狭窄的敏感性、特异性以及准确性分别达99.12%、99.11%和99.11%，而对轻度以上狭窄和钙化的显示率接近100%，MSCTV可以明确有无钙化以及钙化大小、范围，软斑块以及血管的狭窄程度，为手术前筛选诊断提供可靠的影像诊断。对于广泛性静脉曲张及血管瘤，通过多排螺旋CT成像等可显示静脉以及血管瘤的自然状态下的血流改变情况，更为可靠，避免DSA静脉成像时压力过大导致的假阳性，为明确病变后进一步为介入治疗提供依据。

MSCTV的费用明显较DSA低，且由于其特异性及敏感性较高，故无创性的MSCTV能够代替DSA进行外周血管疾病的诊断，并且对血管周围组织病变的显示要优于DSA。

（四）与传统静脉造影比较

传统静脉造影一般采用顺行性造影，也可辅以逆行造影，可显示阻塞部位、范围、侧支循环建立情况，是既往诊断DVT最准确的方法。但由于MSCTV可显著地减少碘对比剂用量、相对安全方便、无创伤性和具有空间分辨力高的优点，其深静脉的重组图像优于CV，可直接显示血栓；对照超声诊断，MSCTV对DVT诊断的敏感性、特异性及准确性均较高，重组图像可直观显示病变的部位、范围、程度及侧支循环等情况。

首先，CTV显著地减少了碘对比剂的用量，根据Manfred等的报告，较CV减少了大约80%的对比剂用量，这对于肾脏功能差的患者来说非常重要。虽然CTV的对比剂用量减少但深静脉的显示效果却较CV大有提高，CTV和CV深静脉的优良显示率分别为70%和48%，对在不同部位的DVT的诊断准确性和特异性上CTV均比CV好。

CTV检查时间短，对比剂经毛细血管和侧支在全身静脉血中充分混匀，可显示顺行性静脉造影不易显示的静脉血栓，并可显示下腔静脉和两侧下肢静脉及伴行动脉的情况。这些有利于对患者病情的整体准确判断。顺行性下肢静脉造影时，下肢深静脉血栓形成引起的足部水肿、坏死，会造成静脉穿刺困难，静脉造影失败；对比剂由静脉远段逐渐充盈近段，通常不能显示股深静脉；经足背静脉注射对比剂的下肢顺行性静脉造影，较难获得髂静脉足够清晰的图像。虽然静脉造影能准确评价血管腔内改变，但难以准确评价髂股静脉血栓形成近端狭窄或阻塞的原因；当深静脉血栓形成完全或大部分闭塞静脉时，静脉血栓的近心端情况常显示欠清楚。多层螺旋CT能显示邻近结构的异常，而这些异常可能会促进血栓的形成。并且能观察静脉以外结构及器官有无病变，明确血管阻塞的病因以及有无合并其他疾病，对指导临床治疗方案的制订起重要作用。

（五）与放射性核素检查比较

放射性核素在肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的检查中有着非常重要的价值，但由于核医学检查的特殊性并不适于在急症PE的患者，而且DVT的放射性核素检查由于空间分辨率较差，一般仅作为CTV和超声学检查的辅助补充手段。

二、MSCTV的技术优势

多层螺旋CT扫描机以其扫描速度快、X线剂量低和许多先进的软件功能受到医学界的广泛关注和认同。多层螺旋CT由于在长轴方向设置了多排探测器，一次旋转扫描可同时获得较大范围的容积数据图像，扫描速度明显提高。具有一次屏气覆盖范围大、层厚薄、图像分辨率高的特点。利用上述优势及浓度跟踪技术确保下肢动脉处于强化高峰期内完成扫描，再根据动脉期启动扫描时间的快慢来确定静脉期扫描的延迟时间，患者受检时间3min左右，接受对比剂剂量低于100 ml，有效地减轻了对比剂的肾毒性和其他不良反应的发生。新型数据采集系统，即多层CT是通过轴位扫描容积数据采集，具有较高的空间分辨率和时间分辨率，且实现了各向同性（及在X、Y、Z轴3个方向上的空间分辨率一致），所以在任意方向重组出的图像质量都是一致的。经重组处理后的图像质量明显提高，配合强大的后处理软件使图像达到与解剖图谱相媲美的效果，甚至可以替代DSA血管造影，作手术或介入治疗前的筛查、诊断，为制订治疗方案提供依据。多层螺旋CT自1998年投入临床应用以来在血管造影方面已经显示出了明显的优势。

MSCTV也为无创性检查，对下肢DVT的诊断价值越来越受到临床重视，另外一个特点是扫描覆盖范围大，在与肺动脉的联合扫描中，只需一次注射对比剂，即可同时完成肺部和下肢的扫描，对PE和下肢DVT达到综合评估，大大缩减了PE患者的检查程序。血栓不强化或强化甚微，在周围高密度对比剂或强化血管壁的衬托下，血栓表现为典型的充盈缺损，从而易于检出。利用MSCT的多种图像后处理功能，可对血栓进行多角度、多方位的观察，为临床提供更多的诊断信息，CPR技术的应用，使血栓的显示更加形象、直观，通过对栓子的CT值进行测量，可大致推断栓子的形成时间，对于临床选择适当的治疗方案具有重要意义。但MSCTV也有其自身不足之处，存在一定的电离辐射，患者必须到CT室才能接受该项检查，对急重症、对比剂过敏、肾功能不全的患者，该项检查受到限制。下肢静脉内对比剂浓度是否足够对于准确诊断有一定的影响。

三、MSCTV的临床价值

下肢静脉病分为血液回流障碍性和血液倒流性静脉病，其中前者占30%，主要病因为静脉血栓形成，后者占70%，主要为瓣膜功能不全。超过90%的肺栓塞源自下肢静脉血栓，内科医生必须依靠影像学检查作出静脉血栓的诊断以指导治疗。

长期以来下肢静脉造影术是诊断下肢静脉阻塞性病变的主要方法，过去诊断血管性病变主要依靠常规血管造影和DSA，但两者均属于创伤性检查方法，且只能显示血管内部情况。CTA广泛用于动脉系统，其在静脉系统中的应用，间接性下肢静脉造影不但能作出正确诊断，而且能明确病变性质、范围和程度。下肢静脉CTV操作方便，患者无痛苦，图像分辨率高，静脉病变的诊断在多排螺旋CT血管成像上根据血流动力学特性，显示具有一定的特征性表现，从血管的全貌加以诊断，下腔静脉及其属支CT血管造影，显影良好，无动脉血管影的干扰，受阻侧侧支循环的血管清晰可见，深浅静脉的交通支显示清楚，结合CT的横断面、多平面重组等影像学手段得到更为直观的图像，能清晰显示两侧下肢静脉血管病变的部位，范围阻塞的原因，并了解侧支循环情况等，特别是横断面原始图像可直接显示静脉血栓，由于有参照解剖结构更利于外科医生进行手术。MSCT由于软组织密度分辨率高，静脉血栓尚可与外压阻塞性或血液倒流性静脉病鉴别。对外压阻塞性病变，MSCT除可显示静脉狭窄、中断及侧支静脉扩张等征象外，还可显示外压阻塞的病因：如血肿、肿瘤、瘢痕等。血液倒流性静脉病MSCT图上只见静脉曲张，而无腔内充盈缺损及管腔变窄等征象。MSCTV操作方便，一次经下肢静脉注射可大范围、多角度观察双侧下肢静脉。

总之，相对安全方便、无创伤性、空间分辨率高是MSCT血管造影的优点。MSCTV在评价股静脉血栓方面与US同样敏感，既具有选择性静脉成像的优势，又可克服常规静脉造影、US检查的不足，可作为下肢DVT的治疗前检查方法之一，能够在协助制订治疗方案以及介入治疗后的随访复查方面起到重要作用。

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