慢性静脉功能不全的静脉成像表现

第二节　慢性静脉功能不全的静脉成像表现

下肢静脉由浅静脉和深静脉组成：始于足背静脉弓的浅静脉有小隐静脉—止于腘静脉，大隐静脉—止于股静脉；下肢深静脉始于足底静脉弓—胫前胫后静脉—腘静脉—股静脉—髂外静脉；大小隐静脉通过穿静脉与深静脉相交通。由于下肢静脉结构和血流动力学的特殊性，下肢静脉疾病主要表现为下肢浅静脉曲张、胀痛、小腿色素沉着和溃疡形成，以静脉内血栓形成、深静脉瓣膜功能不全、单纯性大小腿静脉曲张及先天畸形和静脉瘤样扩张较为常见。

一、慢性静脉功能不全的MSC下V表现

慢性静脉功能不全MSCTV表现为下肢静脉边缘不规则或有深静脉血栓形成，且于延迟2min扫描见下肢引流静脉区弥漫性点状对比剂残留。CT间接造影检查还可以显示血管狭窄，中断的程度及范围、周围侧支血管的形成情况以及血栓形态、大小、性质（陈旧性及新鲜血栓）等。CT间接造影检查表现为轴位图上血管腔内充盈缺损，静脉血管腔较正常增粗及血管壁的改变。

（一）下肢静脉血栓和慢性静脉淤滞的MSCTV表现

下肢深静脉血栓形成（DVT）是常见的下肢血管病，系指血液在深静脉系统内不正常地凝结。血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态是静脉血栓形成的三大因素。DVT分为3种类型：始发于小腿肌肉静脉丛者称为周围型；发生于髂股静脉者称为中央型；两者均可向近侧或远侧扩展而成为混合型。肺栓塞和DVT逐步被认为是同一种疾病，即静脉血栓栓塞。用影像学方法显示管腔内血栓是诊断并估计深静脉血栓程度的重要方法。MSCTV可采用直接法或间接法CTV诊断DVT，其对临床检出肺栓塞具有重要价值。

1.下肢深静脉血检的MSCTV诊断

DVT在MSCT横轴位表现为静脉腔内条状、椭圆形或不规则低密度充盈缺损，多以长节段形式存在，有的甚至同时跨越不同静脉段；可呈特征性的“靶征”，即静脉腔内周围环状对比剂充盈而中心为低密度的血栓。在MIP、CPR及VR重组图像上DVT表现为典型的双轨征，即静脉管腔两边线状高密度对比剂充盈而中心为低密度血栓带，CPR表现为典型的“铅管状”；亦可表现为静脉管腔节段性不规则狭窄、变细或中断，狭窄段血管腔周见低密度血栓；完全阻塞静脉段的远端或其周围的表浅静脉扩张，可有周围迂曲的侧支血管形成；常有患侧肢体软组织增厚。

2.CTV对下肢DVT诊断效果的评价

DSA静脉造影是曾被认为是诊断下肢深静脉血栓的金标准，但有创检查，且易形成新的血栓，对比剂用量大，需要一定的设备并且可有高达20%的失败率。1998年，Loud等首次报道了CT静脉血管和肺动脉血管联合成像方法，这种扫描方式可同时检出肺动脉栓塞和腹部、盆腔、大腿和DVT，而且一次性、无创性完成。CT间接造影检查（方法：先行肺动脉CTA扫描，再行髂静脉至下肢静脉扫描。肺动脉CTA扫描延迟时间为20～25 s，髂静脉至下肢静脉扫描延迟时间为150180 s。肺动脉及髂静脉至下肢静脉扫描一次注射后完成）。由于密度分辨率高及段面成像避免了高密度骨骼重叠的影响，可直接显示血栓，能更准确地显示血栓的位置和大小，依据轴位图静脉腔内充盈缺损征可诊断静脉血栓形成，且对盆腔、下腔静脉病变显示更清晰。CT间接造影检查的优点是在盆腔和腿部同时出现的DVT有很好的显示，能显示DSA不能发现的病变。CT间接造影检查较静脉造影最大的优势在于其能减少对比剂用量，肺动脉CTA及双侧下肢深静脉CTV仅需上肢静脉注射对比剂100ml，这对于肾功能不全者特别有利。通过CT间接静脉造影可明确静脉病变性质、范围和程度，一次检查可显示双下肢及多支血管病变，没有操作者依赖性，且有强大的后处理功能。因此，DSA对静脉血栓显示率不如CT高，尤其是对盆腔静脉血栓及腘、胫、腓静脉血栓基本不能显示。下肢静脉CT间接造影检查既有选择性静脉成像的优势，又可克服常规静脉检查的不足，与DSA静脉造影互补，可作为下肢血栓性静脉栓塞的首选检查方法。

（二）髂静脉受压综合征的MSCTV表现

髂静脉受压综合征是髂静脉受压和（或）存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病，也称Cockett综合征或May-Thurner综合征，认为可导致静脉淤积，从左侧髂静脉与髂总动脉相交叉且位于其后方的解剖结构可以解释左侧深静脉血栓高发的原因，下肢深静脉血栓形成左侧的发生率比右侧高3～8倍。髂静脉受压综合征至今并未引起足够的重视，大多数病例是在下肢深静脉血栓形成后才得以诊断。

髂静脉受压综合征表现为髂静脉有不同程度的受压，两侧髂总静脉或其分支受压，或者左右髂外动脉分别压迫左右髂外静脉，有的合并下肢深静脉血栓形成，有的两侧髂总动脉跨越脊柱处，伴有椎体骨质增生或者椎间盘突出。对于年龄较大患者，邻近脊柱骨质增生和椎间盘突出也是造成或加重髂静脉受压的原因，其他原因的静脉阻塞：盆腔肿块压迫两侧髂总静脉，腹股沟区肿块压迫同侧髂外静脉，输尿管肿瘤侵犯髂外静脉。

应用MSCTV可准确显示髂总静脉汇合部及其周围结构，为髂静脉受压综合征的介入治疗提供更多有用的信息，可多方位显示受压静脉与周围结构的空间关系，明确血管阻塞病因及有无合并其他疾病。MSCTV在显示下肢静脉病变的同时，还能显示下腔静脉变异情况。

（三）慢性静脉瓣膜功能不全的MSCTV表现

慢性静脉瓣膜功能不全的MSCTV少见报道，表现为双下肢浅静脉曲张，经常伴小腿深浅静脉交通支瓣膜功能不全（图7-3）。有时可见髂总静脉和股腘静脉边缘不规则、髂总静脉内DVT形成，且于延迟2min扫描见下肢引流静脉区弥漫性点状对比剂残留。超声波扫描（US）检查见下肢静脉持续逆流。有关慢性静脉功能不全的MSCTV的表现尚需病例积累和进一步研究。(www.xing528.com)

图7-3　慢性静脉瓣膜功能不全MSCT静脉成像图

VRT重组正面观（①）和背面观（②），显示双下肢小腿浅静脉明显扩张、扭曲

（四）MSCTV对介入治疗术后的评价

下肢静脉阻塞性病变介入治疗后，血管成像复查了解疗效是必要的。术后复查DSA患者耐受性下降，操作更为困难，并发症风险增大。而MSCTV可以方便、安全、准确地显示血管内支架、下腔静脉滤器的位置以及静脉是否通畅等情况。由此可见，MSCTV对下肢静脉阻塞性病变介入术后的复查也极具价值。

二、影响下肢血管成像的因素

（一）生理和病理因素

包括下肢制动情况、年龄、体重、心功能情况以及下肢动脉是否阻塞等。对于外周动脉硬化闭塞症患者，由于对比剂的高速注入，会不自主移动下肢，所以一般将其下肢用绷带缚住；对于心肾功能欠佳的患者，注射速率降低会影响成像质量。

（二）层厚及螺距

层厚及螺距过小，可增加扫描时间，同时也增加了患者的辐射剂量；如果层厚及螺距过大，影响重组图像质量。有研究表明对于下肢的大血管如股部，层厚0.6mm、1.0mm、1.5mm的CTV影像质量无明显差别；而对于较小的下肢血管如足背血管，层厚0.6mm与1.0mm的CTV影像质量无明显差异，层厚1.5mm时的CTV影像质量明显下降。

（三）对比剂注射的速率、浓度与总量

对比剂量少导致血管与周围组织分辨不清，速度过慢也影响血管重建质量。理论上，高的注射速率可以使血管内达到较高的浓度，但是对于有些老年患者，由于血管硬化，不能过快，所以采用高浓度对比剂时可用相对不太快的注射速率，从而可以避免因注射速率过快导致的不良反应。对于对比剂总量，当采用适当的对比剂注射速率使血管内密度达到峰值后，要有足够的对比剂的量保证压力，使峰值持续下去。注射对比剂的总量是维持推进压力的重要因素，并决定血管内密度峰值的时间。国内有关研究者研究表明，70ml对比剂＋50ml生理盐水与单纯100ml对比剂获得的影像质量无明显差异。

（四）静脉成像不同于动脉成像，静脉成像受多种因素影响

启动扫描时间的差异可能出现静脉内充盈不均的问题。下腔静脉及髂静脉由于受到静脉瓣的影响表现较为复杂，管腔的形态表现各异；各段下腔静脉的表现也不尽一致，其内密度欠均匀，有“假性充盈缺损”的存在；在大血管汇合处表现为“侧边流”，即左侧髂静脉或肾静脉汇入下腔静脉处或稍上方的含对比剂的血流靠近下腔静脉左边，反之则靠近下腔静脉的右边，尤其是在一侧下肢静脉回流受阻时更为明显，这对于血栓或癌栓的判断造成困难；栓塞血管近心端栓塞位置定位困难。造成这些假象的原因在于：静脉管壁薄、压力低，受呼吸及周围器官影响较大；静脉瓣的存在；扫描技术的影响，对比剂浓度过高，扫描启动时间过早等。国外学者也有关于下肢静脉CT造影存在假象的报道。静脉的解剖变异较大，下腔静脉的形态也各异。这些表现在临床实际中应予以注意。与彩超比较，两种手段各有优缺点，三维立体、逼真、对侧支循环及交通支的精确显示是MSCT的优势，而对腔内少许血流的判断及精确阻塞部位的判断则不如超声。

因此要得到较好的下肢静脉的CTV图像，要充分重视以上几方面情况。