第一节 扫描技术（静脉成像技术）
多层螺旋CT在血管方面的应用已经取得了很大的进展，以其扫描速度快、辐射剂量低和强大的后处理功能受到医学界的广泛关注和认同，具有覆盖范围大、层厚薄、图像分辨率高的特点，为下肢血管性病变的诊断提供了新的途径。 目前临床常用的多层螺旋CT主要是16排和64排及以上，现介绍多层螺旋CT静脉血管造影（MSCTV）的相关内容。
一、概述
CT静脉造影检查（CTV）是一种微创性血管检查方法。多层螺旋CT扫描速度是单层螺旋CT的5～8倍，大范围的容积数据采集，加上薄层重建，既提高时间分辨率，又提高了纵轴的空间分辨率，使图像质量更加清晰，减少了对比剂用量及采集时间。下肢CTV检查范围大，MSCT能明显提高下肢静脉的显示能力。新型的多层螺旋CT通过各种后处理及重组技术可直观、准确地显示血管的解剖和病变。高质量的数据能提供准确的血管影像，配合最新的软件使图像已经接近解剖图谱的效果。CT血管成像目前常规采用容积再现技术（VR）和最大密度投影（MIP），VR提供三维图像，MIP提供二维图像，并能显示细小的血管结构。
二、MSCTV扫描检查方法及图像处理
（一）仪器
下肢血管成像要求CT设备一般为16～64排螺旋CT及以上。
（二）检查方法
扫描时患者仰卧于扫描床上，双手上举抱头，足先进，在踝关节稍上方结扎止血带至扫描结束。止血带的主要作用便于足背浅静脉穿刺，同时阻断下肢浅静脉的血液回流，致使从足背浅静脉注射的对比剂汇入下肢深静脉而显影。（止血带的松紧程度以触摸不到足背动脉的搏动或搏动明显减弱为准。）
（三）MSCTV扫描模式
0.8s螺旋扫描；扫描参数：层厚1.25mm，间隔1.25mm，螺距0.875～1.375mm∶1，0.5～0.8mm/s，电压120～140kV，电流160～300mA（有的设置为550mA）。先行平扫，确定靶血管范围并显示血管壁钙化情况或直接进行增强检查。
（四）扫描范围
从足背到髂前上嵴或至第4腰椎水平，顺静脉血流方向从足侧向头侧扫描。16排以下CT设备的扫描速度难以跟上对比剂到达速度，而64排及以上的CT设备，其检查床的移动速度较快（＞130mm/s），不足10s即可覆盖130cm，故能大范围覆盖至脚趾。
（五）对比剂注射参数
使用高压注射器，注射速度3.0～4.0ml/s，总量70～100ml，浓度一般选择350mg I/ml或更高浓度，为了增加到达感兴趣区的对比剂浓度，减少对比剂用量，最好采取双筒注射器，生理盐水约为50ml。
（六）对受检者行乏氏呼吸训练
嘱患者扫描启动前5～10s作深吸气后紧闭声门用力呼气动作试验，并收紧腹肌后启动扫描；或者嘱患者在腹股沟处轻压股静脉，防止对比剂过快回流。
三、图像后处理方法
扫描结束后，将重建的0.6～1.5mm层厚图像传至影像工作站进行后处理。后处理方法包括容积再现、最大密度投影、多平面重组、曲面重组、血管仿真内窥镜等。为了使血管影像接近于DSA模式，采用骨溶解技术将骨盆和下肢骨骼移除。选择能最佳显示病变的图像传至PACS系统保存。(https://www.xing528.com)
（一）最大密度投影（maxinum intensity projection，MIP）
不仅能显示血管狭窄或闭塞，而且也可提示血管狭窄的原因，血管炎时血管表面的形态不规则、扭曲等。MIP是通过计算原始图像中密度最大的像素，然后运用透明法将这些密度最大的像素投影到一个平面而形成的重组图像。MIP具有成像快的特点，比较真实地显示血管的走行和分支，获得类似血管造影的图像，无人为因素造成的假象，可360°旋转，从不同的角度观察病变及其血栓、钙化。由于瓣膜功能不全的静脉均有不同程度的逆流和浅静脉曲张，MIP成像会有部分血管重叠，所以多角度观察以减少血管重叠效应。
（二）容积再现（volume rendering，VR）
根据各种成分的比例进行像素分类并以不同的色彩显示，使容积扫描范围内的所有像素得以利用。VR技术有几种预先设计好的模式可以选择，实质是根据CT的不同预值而设定的。VR显示血管清晰、细腻、立体感强，最新的伪彩又具有人性化的特点，可以同时显示参照结构的影像，如椎体、其他血管、器官等，对外科的术前准备意义较大。深静脉VR成像可清晰直观地显示足底静脉弓至髂外静脉全程，可使血管图像空间解剖关系明确。对瓣膜功能不全的逆流和浅静脉曲张、血栓引起的管腔狭窄和断流、先天性畸形和静脉瘤样扩张均有较高的诊断价值，并能清晰地显示血管壁的钙化、血管的狭窄程度及范围。尽管如此，单独应用VR技术对于诊断外周血管疾病还是不充分的。VR成像也有不足，骨骼影响血管的显示。去掉骨骼影像有两种方法；一是应用阈值法，将高于血管密度阈值的图像去掉，要求阈值的选择要准确；二是手工法，较为费时。
（三）CT仿真内镜（CT virtual endoscope，CTVE）
可重组出血管内表面的立体影像。通过对阈值的调节，辅以伪彩技术，可以显示狭窄段血管内壁的斑块，能直观地观察瓣膜形态和附壁血栓，并且更能直接观察血管支架植入术后血管是否再狭窄。CT血管仿真内镜观察管腔内结构和阻塞的情况具有一定的优势，但定性较为困难。
（四）多平面重组（multiplanar，MPR）
多平面局部放大二维成像均能清晰显示血管壁、瓣膜、血栓、先天性畸形和静脉瘤样扩张。MPR是对原始层面进行相互垂直或斜行平面的图像重组，以对正常与异常组织结构做更进一步的观察。MPR可清晰显示病变的大小、范围及血栓，为临床提供治疗依据，帮助临床医师决定治疗方案。MPR多平面重组技术是一种非常简便的二维成像方法，可以在任意平面上重组图像。传统的MPR的缺点是重建的结构都在一个平面上，目前已经开发出了曲面重组技术，可以将不同平面结构利用手工绘画的方法可显示在同一层面上。
（五）曲面重组（curve planar reformation，CPR）
在多平面重组（MPR）或MIP影像上，沿兴趣血管画一条曲线，对沿该曲线的体积元资料进行重组从而获得重组影像。它可以将迂曲或复杂的结构展现在一张图像上，从而更加直观，便于诊断。CPR可以将不同平面结构利用手工绘画的方法显示在同一层面上，且MPR与MIP配合所需的对比剂浓度低于VR法，但MPR重组后的血管图像尤其是CPR法图像质量稍毛糙，原因是骨骼和钙化影遮盖血管图像。
这几种图像后处理方法各有优劣势，常需要综合应用，才能使病变部位、性质、范围、程度、侧支和闭塞端远侧血管主干得以准确显示，单独任何一种后处理方法都不能代替其他方法。比如VR能够显示重叠的血管，但对于感兴趣血管的内部结构或者狭窄程度难以显示。可以应用VR显示感兴趣血管，然后再应用CPR或者MPR以及MIP方法进行显示，这样更有利于诊断。在静脉病变的诊断中，MIP、CPR在某种意义上比VR图像更能直观显示病变的细节等。对于体部静脉病变中的布-加畸形、静脉曲张（包括下肢）以及海绵状血管瘤的静脉血管的显示VR或MIP均较为清晰，部分病例MIP显示病变细节或细小血管的结构更为清晰，但对于下肢深部静脉瘤栓（或癌栓），MIP或VR显示却较为困难，主要是由于血管腔内的充盈缺损，此时应以MPR或CPR加以显示，但由于对比剂浓度淡，在CPR图像上选择参考血管的VR图像较为困难，再加上对比剂扫描时相的选择，血管的走向不在同一层面，因而常常出现假阳性诊断。 目前文献报道的多排CT血管成像的VR及MIP提供的图像质量不亚于DSA图像，它能可靠地显示动、脉静脉血管解剖，准确显示血管变异与病变关系。
总之，多层螺旋CT实现薄层、快速、大范围扫描，具有先进的图像后处理功能，产生的血管图像可与DSA相媲美，在血管性病变的诊断方面具有独特的优势，同时作为全身静脉血管病变的微创诊断手段之一，不仅可显示静脉血管病变的部位，且有助于定性，为临床提供一种安全可靠的诊断手段（图7-1、图7-2）。
图7-1 双下肢MSCT静脉成像图
双下肢静脉MSCT的表现，分别为VRT重组的正面图（①）、背面图（②）和MIP侧斜位图（③）。双侧踝关节位置止血带松解前见双下肢小腿浅静脉部分显示，表明双侧小腿深浅静脉部分交通支瓣膜功能不全；双下肢深静脉显示通畅，未见明显狭窄及充盈缺损
图7-2 双下肢MSCT静脉成像MIP重组图
未作乏氏呼吸动作显示的髂静脉充盈欠佳（①），作乏氏呼吸动作后显示髂静脉充盈更清楚（②）
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