第六节 下肢交通静脉瓣膜功能不全的超声诊断
在深、浅静脉之间以及大、小隐静脉之间有许多交通支相互沟通，正常情况下交通支的功能是将浅静脉系统的血流向深静脉引流。交通支静脉功能不全将导致静脉血液向浅静脉逆流，引起踝部肿胀、皮肤色素沉着和慢性静脉溃疡等临床症状。
下肢慢性静脉功能不全常累及深静脉、浅静脉及交通支静脉3个系统或其中2个，在下肢慢性静脉功能不全的发展过程中，交通支静脉具有重要作用。最近，随着腔镜筋膜下结扎交通支静脉的应用，交通支静脉在下肢慢性静脉功能不全中的意义再次被强调。
一、交通静脉组织结构、功能
下肢浅静脉之间（交通支）及深、浅静脉之间（穿通支）广泛存在着交通支静脉。在大腿交通支静脉少，而小腿则交通支多而复杂，临床上更为重要。在下肢静脉阻塞或反流性疾病中，具有重要的病理生理学意义。特别是内踝上穿通支静脉，在小腿静脉高压情况下，小腿后弓支和穿通支静脉瓣膜关闭不全而使皮下小静脉扩张，甚至填平内踝后方的凹陷处，临床表现“踝怒张”，在形成足靴区静脉血淤滞性病理生理变化中起关键性作用，是形成溃疡好发部位。大隐静脉与小隐静脉间的交通支主要位于膝关节附近，大隐静脉与深静脉的穿通支静脉主要位于小腿。比较恒定的小腿交通支位于大隐静脉内后侧、小腿中点附近及内踝上4横指处；在小腿外侧有一固定的交通支与小隐静脉相连，在下肢静脉阻塞性疾病或静脉反流性疾病中具有重要的病理生理学意义。
二、交通静脉位置、分布、走行
下肢的穿通静脉有150多支，但具有重要临床意义者为数极少。足部的穿通静脉主要分为背侧、足底、内侧和外侧等4组。在第1跖骨间隙有1支恒定的粗大的穿通静脉，连接背侧浅静脉弓和足静脉（pedal vein）。于踝部周围的穿通静脉丛，包括踝前、踝内和踝外等3组。位于小腿内侧的两组穿通静脉有重要的临床意义，即胫后和胫周穿通静脉。胫后穿通静脉组又称Cockett穿通静脉，连接小腿后副大隐静脉和胫后静脉，并形成下、中、上3组穿通静脉。胫周穿通静脉连接大隐静脉主干和胫后静脉。小腿其他的穿通静脉按其所处的解剖学部位，分别称为前、外侧、腓肠肌、跟腱等几组。膝周围的穿通静脉分为膑骨下、膑骨上、内侧、外侧和腘窝等几组。
在大腿远侧段，股管穿通静脉（perforators of the femoral canal）连接浅静脉和股静脉；于大腿近侧段，腹股沟穿通静脉连接大隐静脉及其属支和股静脉。
常规检查股总静脉、股深静脉、股浅静脉、小腿肌间静脉、大隐静脉及小腿交通支静脉情况。在彩色多谱勒血流显像（CDFI）下，配合交通支静脉的检查：以交通支静脉解剖分布为依据，于内踝处沿小腿内侧连续向上扫查，寻找交通支静脉。以腓肠肌压迫释放试验判断交通支静脉功能：平静呼吸时，交通支静脉内血流为单向；压近腓肠肌释放后，交通支静脉血流仍为单向者为交通支静脉功能正常，如交通支静脉内部血流双向示有反流，为交通支功能不全（图5-3、图5-4）。
图5-3 交通支静脉瓣膜关闭不全静脉扩张血流图像
图5-4 交通支静脉瓣膜关闭不全静脉扩张图像
三、腓肠肌泵
被比作“周围的心脏”，它有促进足部静脉血回流的作用。人体由仰卧到直立位时，在心脏到足间血柱重力作用（流体静水压）下，足静脉压从2.0kPa（15mm Hg）上升至15.33kPa（115mmHg）。肌肉泵则确保人在直立运动时下肢静脉血充分、迅速地回流到心脏，同时足静脉压下降60%～80%，正常的静脉肌肉泵生理功能，在于运动时让小腿静脉流出量与增高的动脉流入量相当，防止下肢静脉过度扩张而维持着主要在踝部的低输入端静脉压力。这些作用明显降低了静脉和毛细血管压力及毛细血管滤过压，减少了下肢静脉中贮存血量。
四、交通支超声检查方法
二维超声正常声像图和多普勒特征。正常静脉的声像图呈条状暗带，管壁为薄而平滑的较弱回声，较大的静脉腔内有时可见呈纤细线状的瓣膜回声。彩色多普勒为中心明亮、周边深暗的向心性血流，呼气时色彩明亮，吸气时较暗。脉冲多普勒为连续周期性的单向低幅频谱，振幅在呼气时增高，吸气时降低、中断或偶见反向，反向频谱时限＜0.5s。乏氏动作摒气可使血流中断及短暂的反流表现为连接于深、浅静脉间的迂曲扩张的管状无回声结构，CDFI表现：加压远端肢体上述管腔内可见由浅向深汇入的静脉血流信号，加压后释放期可见由深向浅的反向血流信号，脉冲多普勒显示为双向血流。
五、交通支超声检查注意事项(www.xing528.com)
交通支超检查时须注意：①掌握交通支静脉解剖分布。下肢交通支静脉包括Cockett、Boyd、Dodd、Hunter等4组，其中最具有重要临床意义的一组是Cockett交通支，连接大隐静脉和胫后静脉的远端，均位于小腿内侧。②注意重点扫查皮肤营养障碍区，尤其是溃疡区及其周围，确认功能不全的交通支静脉的存在。系因皮肤色素沉着及溃疡为深静脉功能不全所致，并取决于该部位交通支功能状态。③筋膜裂孔手指触压法，用手指在小腿内侧轻轻触摸滑动（尤其要注意交通支解剖学分布区及皮肤营养障碍区），可感觉到皮下较松软的小凹陷，即交通支穿过筋膜裂孔的部位，以此帮助交通支定位。④检查交通支时，探头置小腿内侧行纵切面，横向移动探头进行扫查（依交通支走行方向），减少遗漏。⑤单纯二维超声对交通支静脉的管状无回声结构显示率低，二维加彩色多谱勒是检出交通支静脉的确切方法，彩色标尺应调低，有利于显示低速的交通支逆向血流。⑥腓肠肌压迫释放试验有助于显示低速逆流，早期发现潜在隐患。
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