下肢静脉功能不全：病因与发病机制

第二节　下肢静脉功能不全的病因与发病机制

一、现代医学对下肢静脉功能不全及并发症的病因认识

（一）下肢静脉功能不全的病因

下肢静脉功能不全的病因，与静脉壁薄弱、静脉瓣缺陷以及静脉内压力持久升高等因素有关，可分为先天性、原发性和继发性。先天性的下肢静脉功能不全是因为先天性瓣膜发育不良或缺失引起。原发性下肢静脉功能不全包括单纯性下肢浅静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。前者仅为隐股静脉瓣关闭不全，使血液从股总静脉倒流入大隐静脉，逐步破坏大隐静脉中各个瓣膜，引起浅静脉曲张；而后者为深静脉中瓣膜的游离缘伸长、松弛、下垂，以致在重力作用下血液倒流时，不能使两个相对的瓣叶在管腔正中紧密对合，从而引起深静脉倒流性病变。继发性的下肢静脉功能不全为下肢深静脉血栓形成后综合征，由于血栓再通时破坏了静脉中的瓣膜引起。无论何种原因，最终变化都是瓣膜功能不全失去单向开放的生理功能，使静脉中血液倒流，造成下肢静脉系统淤血和高压状态，从而引起一系列临床症状和体征。在病变初期，可能瓣膜的损害只发生于浅静脉或深静脉，但如不及时给予诊治，最终将导致患肢的深静脉、浅静脉和交通静脉3个系统均处于淤血和高压状态，造成静脉扩张和其中的瓣膜的损害，酿成不同程度的临床表现。

（二）下肢静脉曲张并发血栓性浅静脉炎的病因

血栓性浅静脉炎常发生在下肢曲张浅静脉腔内，血栓可以沿大隐静脉向上或向下蔓延，或发生于非大隐静脉主干的曲张静脉分叉部位。曲张的静脉内血流相对缓慢，轻微外伤就容易激发血栓形成，而相当一部分在没有任何诱因的情况下即可在静脉曲张部位出现血栓，表现为局部硬结，伴有红肿热痛的炎症表现。血流缓慢是造成浅静脉血栓的首要因素，静脉血流淤滞，增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间，容易引起血栓的形成。而血栓性浅静脉炎的发病部位多发生于静脉淤积性溃疡附近的静脉曲张部位，这与细胞周围的炎症反应和细胞因子的合成、释放有关。

（三）下肢静脉性溃疡的病因

下肢静脉性溃疡是下肢静脉功能不全发展到一定程度的主要临床表现之一，也是下肢静脉功能不全最为严重的并发症，常见发病部位为小腿中下段前内侧面，即足靴区，其次是内踝、外踝和足背区。下肢静脉性溃疡多迁延不愈，或愈合后又复发。

下肢静脉功能不全随着其病程的发展，出现下肢深静脉和交通静脉功能不全。在下肢运动中，深静脉中的部分血液经交通静脉倒流至踝上的静脉网中，使局部静脉血液淤积和淋巴循环障碍、组织水肿，患肢的深静脉、浅静脉、交通静脉处于淤血高压状态，使毛细血管扩张迂曲、内皮细胞的裂缝增大，通透性明显增高，加重组织水肿、淋巴回流障碍，最终将导致组织坏死，而形成经久不愈的溃疡。

1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

先天性无瓣膜症，或下肢深静脉血栓形成后遗症等导致的瓣膜功能不全可产生下肢深、浅静脉和交通静脉血液异常反流，导致静脉高压。其中深静脉瓣膜功能不全引起的静脉高压是下肢静脉性溃疡的主要原因，肌肉内静脉压进行性和持续性增高，导致小腿腓肠肌泵功能损害，引起毛细血管扩张，通透性增加，血浆、血浆蛋白和红细胞漏出增多，远端肢体淤血、组织缺氧，发生皮肤营养障碍。“溃疡”易发区正是位于交通静脉U型襻式结构的下方区域。此交通静脉一端与深静脉相连，另一端与浅静脉相连，所承受的是来自深、浅静脉两方面逆向血流的压力，而且越向远端压力越大；尤其是老年人和肥胖者多有肌肉萎缩，胫前内侧区肌力较弱，其内侧素有“第二血库”之称的小腿腓肠肌间静脉丛恰好与中上两支交通静脉相沟通，有来自比目鱼肌静脉丛的逆流，其外侧尚接受来自腓静脉逆向血流的压力，加上此区先天性动脉网稀少的“缺陷”，最终形成溃疡。

2.交通静脉功能不全

小腿交通静脉功能不全在下肢静脉溃疡的发病机制中的作用，已被大多数学者认可。当下肢静脉高压时，深静脉血流就会通过功能不全的交通静脉逆流进入浅静脉，同时不可避免地继发加重静脉穿支瓣膜不全，造成由深到浅的高压静脉反流，引起小腿浅静脉曲张、淤血，组织缺氧，导致相应的皮肤营养障碍性改变。曾有学者利用多普勒超声检查静脉性溃疡患者，发现仅16.18%为单一浅静脉功能不全，也就是说下肢静脉性溃疡少数由单一静脉系统功能不全引起，也可继发于皮下静脉壁病理性扩张后所造成的浅静脉瓣膜关闭不全。大多数是由深、浅静脉和交通支3个静脉系统的功能不全共同作用的结果。

3.小腿腓肠肌泵功能不全

小腿肌泵功能不全，静脉血排空容量减少，使下肢静脉压升高，交通静脉瓣膜破坏，浅静脉曲张肢体淤血，导致小腿毛细血管数目、形态和通透性发生改变，从而使纤维蛋白原渗出转变为纤维蛋白沉积于组织间隙，妨碍毛细血管与组织间的正常物质交换，使细胞新陈代谢障碍，最终因为缺氧发生静脉溃疡。静脉功能不全与腓肠肌泵功能衰退并存时静脉性溃疡发生率明显增高，腓肠肌泵功能衰退与溃疡的严重程度直接有关。溃疡的愈合与肌泵功能改善有关。

二、中医学对下肢静脉功能不全病因病机的认识(www.xing528.com)

（一）下肢浅静脉曲张（筋瘤）的病因病机

中医学的筋瘤是指体表的浅表筋脉呈现青筋盘曲，甚则结若蚯蚓的疾患，相当于西医的下肢静脉曲张。明代《外科正宗》认为筋瘤的发生是因“肝统筋，怒动肝火，血燥筋挛”而成。现在认为由于长期站立工作或担负重物，劳倦伤气，或因妊娠之后，导致筋脉络道失于通畅，局部气血运行失常，瘀阻络道，积久而成，以致筋脉盘曲，甚则状若蚯蚓。由于气血运行失常，易使湿邪停聚，故可伴有下肢沉重肿胀之证。

（二）血栓性浅静脉炎（青蛇毒）的病因病机

本病多由湿热蕴结、寒湿凝滞、痰浊瘀阻、脾虚失运、外伤血脉等因素致使气血运行不畅，肝郁气滞，气滞则血瘀，脉道瘀阻，积滞不散而发。

（三）下肢静脉曲张性溃疡（臁疮）的病因病机

明代《外科正宗》云：“臁疮者，风热湿毒相聚而成，有新久之别，内外之殊……又年久顽臁，皮肉乌黑下陷，臭秽不堪者，用蜈蚣饯法，去风毒、化瘀腐，方可得愈。”明代《疮疡经验全书》云：“里外臁疮，三里之旁，阴交之侧生之者，因肾经寒气攻于下焦，内因风邪之所攻，外有冷气之所搏，或因撞伤所致。生此渐然溃烂，脓水不干，盖因湿热风毒相搏而致然也。”清代《医宗金鉴·外科心法要诀》中记载：“此证生在两胫内外廉骨，外廉属三阴有湿，兼血分虚热而成，更兼骨皮肉浇薄，难得见效，极其缠绵。”清代《医宗说约》提出“臁疮红者多热，肿者多湿，痒者多风，痛者属实，早宽而暮肿者，属气虚下陷”。

患者先天禀赋不足，脾胃素虚，中气不足，生化无源，络脉失于濡养，空虚下陷，升举无力，致使筋脉弛缓薄弱，加以经久站立、过度负重或久坐少动，劳伤气血，中气下陷，而致下肢气血运行乏力，络脉失畅，或下肢血流淤滞，淤血稽留于络脉之中，肌肤失养而成。或下肢血流淤滞，郁久化热，加之湿性下趋，湿邪多侵于下，湿热下注，经络阻滞，热盛肉腐而成。或局部破损染毒，毒邪化热，湿热下迫而成。

参考文献

[1]张培华，蒋米尔.临床血管外科学[M].2版.北京：科学出版社，2007，501-509.

[2]吴阶平.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版，2000，1216-1218.

[3]李俊海，曹健鹏.下肢静脉性溃疡的病因与病理[J].中国中西医结合外科杂志，2008，14（6）：521.

[4]陆德铭，陆金根.实用中医外科学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2010，189，246，249.

[5]Criqui M H，Jamosmos J M，Fronek A T，et al.Chronic venous disease in an ethnically diverse population.The San Diego Population Study[J].Am J Epidemiol，2003，158：448-456.

[6]Jawien A，Grzela T，Ochwat A.Prevalence of chronic venous insufficiency in men and women in Poland：multicenter crosssectional study in 40095 patients[J].Phlebology，2003，18：110-121.

[7]Carpentier P H，Maricq H R，Biro C，et al.Prevalence，risk factors and clinical patterns of chronic venous discorders of lower limbs：A population-based study in France[J].J Vasc Surg，2004，40：650-659.