下肢静脉功能不全：中西医结合治疗取得成果

第四节　下肢静脉功能不全病理生理学

慢性下肢静脉功能不全引起的下肢静脉曲张，以大隐静脉多见，单独小隐静脉曲张较少见。小腿站立时有沉重感，易疲劳。在病因作用下，静脉压增高，隐股静脉瓣功能不全，血液反流，并自上而下逐渐加重，瓣膜功能消失，使整个浅静脉曲张。当关闭不全的瓣膜平面位于腘静脉瓣以上时，产生的血流动力学改变可被腓肠肌的肌泵作用所代偿，不致产生明显的临床表现。当病变一旦越过腘静脉平面，因离心较远，血柱压力明显升高，同时腓肠肌收缩不但促使血液回流，而且也加强血液反流，从而加速小腿深静脉和穿通静脉瓣膜的破坏，产生明显症状，即下肢的肿胀和胀破性疼痛，站立时可出现下肢皮肤发红或发绀。静脉曲张后，局部扩张，静脉壁变薄，或瘤样突起，部分静脉壁也可以出现增生反应，伴发炎症，使静脉壁增厚变硬，同时可有静脉石形成，并与周围皮下组织粘连，由于静脉曲张、血液倒流，造成下肢淤血，血氧含量降低，毛细血管壁通透性增高，血浆、蛋白质、红细胞等渗出，引起组织纤维增生和色素沉着。病变后期，足靴区交通静脉瓣膜遭致破坏，因组织缺氧，代谢下降，造成营养不足，皮肤变薄，脱屑、萎缩、色素沉着及湿疹和溃疡形成。

一、下肢慢性静脉溃疡的病理生理学

下肢慢性静脉溃疡是下肢慢性静脉功能不全严重和难治的表现。早期表现是下肢浅表静脉进行性扩张、迂曲、隆起，以小腿显重，并伴有不同程度的下肢酸胀、乏力等不适；随着下肢症状逐步加重，可在小腿皮肤出现色素沉着、湿疹、皮下硬结等，严重时形成溃疡（俗称“老烂脚”）。静脉性溃疡（也叫做静脉功能不全性溃疡、淤积性溃疡、静脉性腿部溃疡或曲张性溃疡）占腿部溃疡的70%～90%。经久不愈的皮肤溃疡等症状严重影响患者的生活质量，有的难以治愈，有的容易复发，长期治疗的高花费使得它成为一个重要的健康问题。

关于溃疡形成的有关基本理论与原因至今仍未能阐明。尽管有许多理论或学说，如静脉血流淤滞、溃疡旁的动静脉瘘、纤维蛋白袖套、铁沉积和白细胞捕获聚集和纤溶活性下降等，还有近年研究较多的原发性炎症反应理论，但没有一种理论或学说能完整解释静脉性溃疡的发病机制。引起静脉溃疡的因素是多方面的，但目前认为最重要的发病机制是静脉血流异常引起的静脉高压，静脉溃疡的病理生理学基础是下肢静脉高压，无论是静脉回流受阻或静脉倒流均可导致静脉高压。

（一）下肢静脉性溃疡的病因

1.下肢静脉功能不全

下肢静脉功能不全是高压性血液反流静脉溃疡的主要原因，活动静脉压≥10.7kPa（80mmHg）时可有80%静脉溃疡的发生率。静脉高压原因有原发性深、浅静脉和交通静脉瓣膜关闭不全和深静脉血栓形成后深静脉瓣膜功能不全两种，也可继发于皮下静脉壁病理性扩张后所造成的浅静脉瓣膜关闭不全，以及穿通静脉（交通静脉）瓣膜功能不全。

2.纤维蛋白病理性沉着及纤溶活性降低

静脉压持续升高，血管内皮细胞的间隙增宽，纤维蛋白原渗出，并在毛细血管周围包绕、沉积，沉积在毛细血管周围的纤维蛋白难以清除，阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧和其他营养物质，皮肤表层坏死形成溃疡。

3.腓肠肌泵功能不全

研究证明，静脉性溃疡的发生率与静脉血的逆流程度以及腓肠肌泵射血分数减少程度。三者之间存在密切的关系：当深静脉中度逆流时，下肢溃疡的发病率约为40%；而当重度逆流时，腓肠肌泵射血分数仅为正常者的10%～15%，溃疡发病率高达58%。有研究认为，静脉高压、血红细胞和蛋白外渗至皮内，降解产物化学诱发剂形成，释放胞质和生长因子，皮肤坏死和溃疡形成。近年来，研究已经证明基因影响和遗传因素在慢性静脉功能不全发病中的显著地位。大隐静脉曲张发病过程由伴有多种分子生物学改变，多种基因参与了这一疾病过程。

（二）溃疡的病理生理学

先天性或继发性原因引起深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，最终引起静脉曲张。股浅静脉第一对瓣膜关闭不全时，引起轻度静脉血液向远侧逆流，但受阻于第二对瓣膜，临床症状不严重。随着病程进展，将顺序影响远侧瓣膜关闭功能，静脉血液的逆流量逐步增加，瓣膜破坏一旦累及腘静脉甚至小腿深静脉，小腿肌泵收缩时，血液向远侧深静脉及浅静脉逆流进而出现明显的症状。血液逆流，静脉腔内压力增加，静脉管腔扩大；血液逆流进一步增加，进一步引起静脉腔内压力增加、静脉管腔扩大，如此相互影响，恶性循环，使病情逐步加重。大隐静脉瓣膜比较薄、位置较浅而缺乏肌保护，所以当股浅静脉瓣膜破坏时，大隐静脉瓣膜功能多已丧失，因而深、浅静脉同时关闭不全，静脉曲张较为严重。静脉高压可以导致炎症的发生，炎症又可以引起静脉瓣膜和静脉壁的改变，从而导致静脉反流；而静脉反流又会作用于静脉高压，同时这两者又共同导致了毛细血管高压，进一步引起组织间隙的水肿，毛细血管高压和水肿共同加重炎症，从而导致皮肤颜色的改变，进而出现溃疡。

二、血栓性静脉炎的病理生理学

血栓性浅静脉炎又称浅静脉血栓形成，是指发生于皮下浅表静脉的静脉壁因不同原因引起的炎性反应，进而血栓形成及管腔粘连闭塞，是临床上的常见疾病。常先有静脉损伤，后有血栓形成，多发生于四肢，也可以发生于胸腹壁。血栓性浅静脉炎在临床上常见，是一种可以自限性但能复发并持续存在的疾病。文献报道有11%的患者出现深部静脉血栓形成（DVT）。最常见的病因与浅静脉置管、刺激性药物、感染等造成的静脉内膜损伤有关；也可以因血液淤滞常发生于曲张的浅静脉；部分病例存在抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S的异常；口服避孕药和妊娠也可能与该病有关，但尚缺乏确切证据。此外，恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病和胆管癌等已证明能释放一些促凝物质，可并发血栓性浅静脉。血栓性浅静脉炎可分为损伤后、静脉曲张后、感染性、游走性、胸壁血栓性浅静脉炎等。本节主要讨论下肢血栓性浅静脉炎。

在上肢常见于头静脉和贵要静脉，下肢多位于大、小隐静脉及其属支。根据病因可以分为3类：

1.药物引起的血栓性浅静脉炎

静脉输入各种有刺激性或浓度过高的药液，如高渗葡萄糖、各种抗生素溶液或某些抗癌药物等，均可在接受注射的浅静脉内膜处引起化学刺激，导致损伤和血栓形成，常可累及整条浅静脉，多发生于四肢。(www.xing528.com)

2.导管留置引起的化脓性浅静脉炎

导管长期留置于静脉内可引起此病。好发于大面积烧伤和重危而免疫功能受抑制者，发病者静脉导管留置时间超过3d以上，有原因不明的脓毒症，但局部表现常不明显。化脓性病灶常位于导管顶端，有的在受累静脉内，病灶可呈跳跃式，在二段化脓病灶间可有一小段相对正常的静脉。

3.曲张静脉的血栓性浅静脉炎

在下肢曲张的静脉内，因血液淤滞，内膜多不光滑，容易引起局部血栓形成；加上局部皮肤营养不良，屏障作用减弱，足部入侵的细菌易于在此繁殖，可使曲张静脉遭受缺氧和炎症性损害，诱发血栓性静脉炎。由于曲张静脉的存在，静脉炎也可反复出现伴皮肤色素沉着，血栓机化后变硬，曲张静脉闭塞而自行治愈。也可完全吸收，曲张静脉如初。

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