第二节 下肢浅表静脉系统
下肢浅表静脉系统见图1-3。
一、大隐静脉及5个属支静脉(位置、走行、结构、功能)
大隐静脉(great saphenous vein)是全身最长的浅静脉,自足背静脉弓内侧端起始,经内踝前方,沿小腿内侧伴隐神经上行,过膝关节内后方,再沿大腿内侧转至大腿前面上行,与耻骨结节下外方3~4cm处,穿过阔筋膜的隐静脉裂孔注入股静脉,在其大腿部的行程中,有股内侧皮神经的分支,伴行在膝部有隐神经与静脉支伴行,在小腿和足部,隐神经位于其前方。在注入股静脉前还收集下列5条属支,即:①旋髂浅静脉、②腹壁浅静脉、③阴部外静脉、④股外侧静脉和⑤股内侧静脉(图1-3)。大隐静脉除收集足、小腿内侧、大腿前内侧部浅层结构的静脉血外,还收集大腿外侧、脐下腹前壁浅层及外阴部的静脉血。大隐静脉经过内踝前方时,位置表浅而恒定,是静脉输液或切开的常用部位。
图1-3 下肢浅静脉系统
大隐静脉属支变异较多,其数目2~7支不等,在汇入股静脉处变化也大,手术时应加注意(图1-4、图1-5)。如手术时属支不结扎或遗漏,就会遗留阴道壁上曲张静脉。据国外文献报道,妊娠妇女外阴静脉曲张者占23.3%;在大腿段有时出现双大隐静脉,手术时遗漏是术后曲张静脉复发的原因之一。在膝部以下大隐静脉常与隐神经伴行,在内踝处静脉紧贴隐神经,手术时易损伤,尤其是在微创旋切曲张静脉中,隐神经皮支往往受损,引起术后小腿皮肤麻木症状。
图1-4 大隐静脉及其属支
图1-5 大隐静脉属支类型
大隐静脉有9~10对瓣膜,可防止血液逆流,近侧段有两对静脉瓣:一对位于穿筛筋膜前;另一对位于注入股静脉处。这两对瓣膜的作用较为重要,如果关闭不全可以导致静脉曲张。
二、小隐静脉(位置、走行、结构、功能)
小隐静脉(small saphenous vein):起于足背网外侧,经外踝后侧部沿小腿后面深筋膜的浅面上行至腘窝处经过深筋膜进入腘静脉(图1-6)。据Kosinski统计,此静脉在腘窝处汇入腘静脉者占59.3%,汇入大隐静脉者占12%,在近于小腿中线内侧,至小腿中、上1/3部交界处(恰在腘窝的下缘处)穿过深筋膜潜行一段,汇入小腿深静脉者占9.7 %。通常小隐静脉还有1支较大的属支,即小隐静脉头向延伸段(cranial extension of the small saphenuos vein)继续上行。小隐静脉沿途收集足外侧部及小腿后的浅静脉,其属支在足背与深静脉相连,在小腿部接受许多皮静脉属支,并向近侧端和内侧分出几个静脉支汇入大隐静脉。
图1-6 小隐静脉(www.xing528.com)
三、浅表属支静脉(位置、走行、结构、功能)
细小的浅静脉引流皮肤乳头下和皮下组织中网状静脉丛的血液,它们相互汇合最后组成隐静脉的属支(表1-2)。于小腿和大腿部,在大隐静脉的前方、后方和浅层均有副大隐静脉(accessory greal saphenous vein)与主干伴行。小腿后副大隐静脉(posterior accessory great saphenous vein of the leg)又称leonardo vein或后弓静脉(posterior arch vein),是大隐静脉常见的1支属支。它起自内踝后方,于小腿后内侧上行,在膝下汇入大隐静脉。小腿前副大隐静脉则引流膝下小腿前方的血液。于大隐静脉终端,有2支较大的属支汇入,即大腿前副大隐静脉(anterior accessory great saphenous vein of the thigh)和大腿后副大隐静脉(posterior accessory great saphenous vein of the thigh),前者的存在较恒定,引流大腿前方和外侧的血液;后者的存在率为8%~20%,接受来自大腿内侧和后方的血液。这2支属支有时特别粗大,以致在手术中可被误认是大隐静脉的主干。
表1-2 下肢浅静脉命名
腹股沟浅静脉汇合处(confluence of superficial inguinal veins)亦称隐股交界处(saphenofemoral junction),是由旋髂浅静脉、腹壁浅静脉和阴部外静脉相互汇集,并与大隐静脉联合组成。偶尔,大隐静脉可向上行止于下腹部,或者在很低的位置即汇入股静脉;各支腹股沟浅静脉也可分别流入股静脉。旋大腿前静脉(anterior thigh circumflex vein)和旋大腿后静脉(posterior thigh circumflex vein)分别是大隐静脉或者是大腿前副大隐静脉和大腿后副大隐静脉的属支。
下肢的外侧静脉系统(lateral venous system , LVS)包括所有位于小腿和大腿外侧的浅静脉,它们通过一些交通静脉,汇入大隐静脉和小隐静脉的属支。足部浅静脉系统分为背侧皮下静脉网(dorsal venous subcutaneous networks)和足底皮下静脉网(planter venous subcutaneous networks)两个部分。在足背,细小的浅静脉于跖骨近端的平面将血液引入背侧静脉弓(dorsal venous arch),其内侧和外侧端分别汇入内侧缘静脉(medial marginal vein)和外侧缘静脉(lateral marginal vein),最后各自进入大隐静脉和小隐静脉。
四、静脉变异
1.大隐静脉变异
大隐静脉于小腿呈双支型者占25%,在大腿约8%分为2支。大隐静脉曲张手术抽剥静脉时遗漏其两条分支中的一条是手术后复发的重要原因。
大隐静脉属支的数目和汇入方式的变异更加多样,常见无属支或者多于5支以上者。这点也提示我们在施行大隐静脉高位结扎术时,不要盲目寻找事实上并不存在的5条属支,亦不要遗漏某些属支,尤其是当大隐静脉曲张程度较严重者。其各属支的管径明显增粗,并且当遇到属支偏少的情况时,术者易误将股静脉当做大隐静脉的属支予以结扎。为了避免上述情况的发生,在结扎大隐静脉属支时应首先确定其解剖层次,探查该静脉是位于浅筋膜内还是在阔筋膜深面,这样即可明确该静脉是大隐静脉属支还是股静脉,然后再结扎、切断,可避免造成股静脉损伤。
尽管大隐静脉属支的变化较多,但多数属支在隐股点或隐静脉裂孔附近注入大隐静脉,唯股内侧静脉汇入处较远,据国内陈学洪、霍仟竹、陈志宏等人的报道,股内侧静脉至隐股点的距离平均为(48.49±21.47)mm,这就是手术中不易找到它的原因。大隐静脉各属支的汇入点多集中在隐股点下方5~6cm的范围内。临床上可以作为大隐静脉高位结扎时确定切口长度、寻找各属支范围的依据。切口长度一般不应小于5 cm,以5~8cm较为适宜。寻找大隐静脉各属支宜在隐股点下方5~6cm的范围内进行,并逐一结扎,这是防止或避免大隐静脉曲张手术后复发的有效方法。
2.小隐静脉变异
小隐静脉的变异亦较多见,据国内外有关文献报道各类小隐静脉变异约有20%。其起始部、汇入部和行径过程中均有多种变异情况。其中起始部的变异可分为5型:Ⅰ型由足背静脉弓外侧端与最后一支足外缘静脉汇合形成。Ⅱ型由最后一支足外侧缘与外髁前静脉汇合形成。Ⅲ型起自足背静脉弓外侧端。Ⅳ型由最后一支足外缘静脉与后跟外侧静脉汇合形成。Ⅴ型由最后一支足外缘静脉、外踝前静脉和后跟外侧静脉汇合形成。
汇入部的变异分为3 型:正常型(第Ⅰ型)小隐静脉本干在腘窝处汇入腘静脉。高位型(第Ⅱ型)小隐静脉本干在股后部汇入股后深静脉;在卵圆窝处汇入大隐静脉根部;直接汇入腘静脉;直接汇入大隐静脉;汇入大隐静脉组另有一支汇入腘静脉;汇入腘静脉但另有一支汇入膝上内侧静脉;汇入腘静脉但另有一小支汇入股深静脉;汇入腘静脉但另有一小支汇入大隐静脉;汇入大隐静脉但另有一小分支汇入膝上内静脉;汇入股内侧浅静脉;入股静脉,其汇入点在大隐静脉汇入点下方;汇入臀下静脉。低位型(第Ⅲ型)小隐静脉在小腿直接汇入大隐静脉;汇入腘静脉或小腿深静脉。国人的小隐静脉汇入类型以正常型为常见,其次是高位型;高位型的变异类型种类较多,汇入部位多变。
行径过程中的变异更是复杂多变,主要有以下几种情况:小隐静脉在小腿部上、中、下各1/3段处,均以居后正中线外侧的为多见,在小腿下1/3段绝大多数行于后正中线的外侧。其上行途中可由正中线外侧斜行至正中线内侧;也可由正中线内侧斜行至其外侧。在小腿下1/3段时即行于正中线的内侧(少见)。其高位型小隐静脉的行径变异较多:①小隐静脉在小腿部与正常者相似,主干经腘窝中部稍外侧,股后中部上行,行至股上、中1/3平面逐渐斜向内上方,位大腿根部下方转到股内侧斜行走向卵圆窝口。②小隐静脉入腘静脉前发出一分支沿膝外侧上行,至股中段外侧分为两支;一支入深静脉,一支继续上行,达股骨大转子外侧分为两支,分别参与髋关节血管网和以多个终末支止于髂骨翼。③小隐静脉沿外踝后缘与跟腱之间上行,至外踝尖上方,恰在跟腱外侧,经小腿后面、腘窝、大腿后面沿中线垂直上行,在大腿后面上1/3弓形走向大腿内侧,至腹股沟韧带下方,穿过卵圆窝筛状板,注入股静脉。④小隐静脉续于足背静脉弓(小隐静脉型)外侧缘静脉,自外踝后方上升,经跟腱外侧沿小腿背侧中线向上,经腘窝上升,在大腿中部渐移行向内上方转至大腿前面,在隐静脉裂孔下方注入大隐静脉。⑤小隐静脉续于足背静脉(不形成静脉弓)外侧缘静脉,自外踝后方上升,经跟腱外侧沿小腿背侧中线偏外侧向上。⑥小隐静脉经外踝后方沿小腿后面,经腘窝上升至大腿后内,在臀沟下方斜行至大腿内侧,于耻骨结节下方汇入大隐静脉上端。小隐静脉行径过程中的变异可导致回心血流的主要通道变细变长,阻力增加,腔内静脉压异常增高最终引起小隐静脉曲张。
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