中西医全面治疗下肢静脉曲张疾患

第一节　全身静脉系统简述

一、静脉系统的结构特点和功能

静脉（vein）是引导血液回心的血管（图1-1）。凡在血液循环中起引导血液回心流动作用的血管都是静脉。静脉由毛细血管汇合而成，在向心回流过程中不断接受属支，逐级汇合，越汇越粗，最后注入心房。与相应动脉相比，静脉管壁薄，管腔大，弹性小，容血量较大，加上属支繁杂，故静脉系统的总容量约占全身血管总容量的80%，其顺应性亦是动脉系统的200倍。静脉有储藏和运输血液的作用。由于腔内压力低，静脉管壁薄而弹力纤维少，在血液较少时，外形易呈变形状态，所以又称为可塌陷血管。大部分肢体静脉腔内有内膜皱褶形成的瓣膜，以阻止血液逆流。静脉壁的中膜较薄，而外膜、中膜、内膜3层组织间的分界也不如动脉清楚，静脉壁的结构也可分大、中、小静脉3种类型。大静脉为直径在10mm以上的静脉，包括上、下腔静脉、无名静脉、颈内静脉、肝静脉和门静脉等。中静脉为直径在1～10mm的静脉，有2～4层平滑肌，如四肢的静脉。凡是直径在0.2～1mm的静脉都属于小静脉，也有2～4层平滑肌。一般静脉直径在0.2mm以上时，3层结构较清晰，中膜的平滑肌细胞排列为整齐的环行层，内膜出现不完整的弹性纤维。

图1-1　静脉结构示意图

静脉内的血容量与其管腔内的压力有关，血压的小幅升高会导致血容量的大幅增加，因出血而导致血压急剧下降时，静脉壁会出现弹性回缩和反应性收缩，增加血液向心脏的回流，借此来维持血流量的动态平衡。另外，浅静脉对寒冷作出的反应性收缩，在体温调节方面具有重要作用。

人体的静脉系统由浅静脉系统、深静脉系统和连接浅、深静脉之间的交通静脉组成，并且深、浅静脉内的静脉瓣膜正常的关闭功能，维持了全身各部位静脉系统由浅而深、由远心端向近心端的单向血流方向，向心脏汇流。

浅静脉系统走行在皮下组织内，通过深筋膜与深静脉系统分开。深静脉系统走行在深筋膜、肌肉间的深面或体腔内，多与动脉伴行。其收集范围与它所伴行的动脉的分布区域大体一致，常为一对一，但在某些部位，静脉的数目可多于伴行动脉，如桡、尺、胫前、胫后静脉。交通支或穿通静脉穿过深筋膜连接两个系统，交通静脉的瓣膜引导血液由浅静脉向深静脉回流，人体各部的浅静脉最后都汇入该处的深静脉主干。

静脉的吻合比较丰富。浅静脉一般都吻合成静脉网，深静脉则在动脉或某些脏器周围或壁内吻合成静脉丛。特别是一些容积经常变动的脏器（如膀胱、直肠等），在脏器扩张或受压的情况下，仍能保证血流畅通无阻。

二、下肢静脉系统简述

在小腿和大腿有两个筋膜室，即：①浅筋膜室（superficial compartment）：包括位于皮肤和肌肉筋膜之间的皮下组织；②深筋膜室（deep compartment）：包括位于肌肉筋膜深层的所有组织。浅筋膜室中的血液由浅静脉和穿通静脉引流；深静脉则引流深筋膜室中的血液。因而，下肢静脉包括浅静脉、深静脉和交通静脉3个系统。浅静脉位于皮下组织中，主要为大隐静脉和小隐静脉。深静脉位于肌肉中间与伴行动脉一致。下肢静脉腔内均有瓣膜，下肢静脉瓣膜比上肢静脉瓣膜多，浅静脉与深静脉之间有交通静脉存在，可分为4组，即踝部、膝下、膝上和大腿部交通静脉，引导浅静脉中的血液回流入深静脉。浅静脉回流占下肢静脉血的10%～20%，深静脉承担下肢静脉血回流80%～90%。如做下肢浅静脉曲张切除或作为血管转流术的移植物，深静脉可以代偿其回流功能而不发生肢体肿胀。下肢的静脉属中静脉，且以伴行的相应中动脉解剖命名，是静脉结构的典型代表。外膜较厚，主要为结缔组织和纵行的平滑肌细胞、胶原纤维，内含滋养血管和神经纤维。中层为肌层，但仍然较薄，是决定静脉壁强弱的主要因素。含有数层环形平滑肌细胞核少量的胶原纤维。一般地说，浅静脉的肌层远比深静脉发达，肌层也较厚。内膜较薄，除内皮细胞以外，位于小腿远侧浅、深静脉的内膜比近侧静脉要薄。又因为压力因素，所以浅静脉曲张容易发生在小腿的浅静脉分支；而在深静脉瓣膜功能不全时，远侧股腘静脉的管径增粗，可等同于近侧的髂股静脉，所以静脉曲张好发于下肢是具有其解剖上的特定因素。

多年来，下肢静脉的解剖学长期沿用的一些命名有着多种不同的名称，如大隐静脉一直有3种不同的名称，即long ， great ， greater saphenous vein.；小隐静脉亦有small ， short ， lesser saphenous vein等名称；LSV既是long saphenous vein的缩写，又作为lesser saphenous vein的简称；股浅静脉（superficial femoral vein）原是1支深静脉，但却冠名为浅静脉，常被初学者所误解。因此不少学者一直要求对一些混淆不清的组织结构解剖学命名重新审定，制订正确的名称。2001年，由国际静脉病学联盟（IUP）、国际解剖学家协会（IFAA）和国际解剖学命名委员会（FICAT）共同主办，在罗马召开的国际大会上，对一些下肢静脉和有关的结构，提出了新的命名，并已得到越来越多学者们的认可（表1-1）。(www.xing528.com)

表1-1　常用的旧名称和其新命名

（续表）

三、静脉瓣膜的功能和作用特点

瓣膜是静脉系统的特殊结构，它的存在能保证血液的单向流动，从远侧向近侧流动，即向心脏回流。在下肢的浅静脉、深静脉和交通支静脉系统内，都有瓣膜存在。瓣膜是极为纤细的结构，由静脉管壁的内膜皱褶形成的，质地纤薄而富有弹性，大的瓣膜瓣叶的厚度一般为0.2～0.3mm。在电子显微镜下，可见内、外两面的表面，均为单层内皮细胞，内皮细胞下有胶原纤维、弹力纤维和少量的结缔组织。每一个瓣膜又有如下结构：①瓣叶，是由静脉内膜皱褶所形成的纤维结构，十分纤薄，并呈半透明状态，具有良好的韧性和弹性；②附着缘，瓣叶附着于管壁的弧形边缘；③游离缘，瓣叶呈游离状态的半挺直边缘；④管壁面，瓣叶朝向管壁的内侧面；⑤管腔面，瓣叶朝向管腔的外侧面；⑥瓣叶交会点，两个对称的瓣叶缘交会点的邻接处；⑦瓣窝，瓣叶借附着缘而与静脉管内壁形成的袋状间隙，又称瓣膜袋。当血液向心回流时，两个瓣叶随着血流开放，管腔通畅；如果血液逆流时，两个瓣叶展开，瓣窝鼓胀，游离缘相遇于管腔中央，形成水式密闭状态，阻止静脉血液由近侧向远侧、由深静脉向浅静脉倒流（图1-2）。

图1-2　静脉切面示意图

在下肢的深静脉主干中，大约98.2%为正常的双瓣叶型瓣膜。还有一些各种类型的瓣膜畸形变化。例如，单瓣叶型，只占管腔周长的1/2；大、小瓣叶型和三瓣叶型。另外，还发现发育不全或退化的瓣膜，有的瓣叶呈新月形狭条状，有的甚至瓣叶已完全消失，仅残存瓣窝痕迹。此外，还有一种类似瓣膜的结构，即嵴状隆起，系静脉内膜皱褶而形成，呈横行条束状，只占管腔周长的一部分，于40%左右的分支静脉入口处，可见到这种结构；有时也可见于深静脉主干中，这种瓣膜样结构不具有瓣膜功能。双瓣叶型的两个瓣叶，多数附着于管腔的前、后壁，少数为左、右排列。

那么，深静脉主干中，到底有多少个这样的瓣膜呢？据一组中国人的解剖统计数据表示，每条下肢整个深静脉主干内的瓣膜总数，最少的为26个，最多者为66个，平均为45个。在深静脉主干的近侧段中，并非在每条静脉中都有瓣膜。深静脉主干近侧段中的瓣膜数，最少的仅有2个，最多者有12个，平均7.19个。在深静脉主干的远侧段中，除胫腓干有瓣膜者仅26%以外，每支深静脉内都有瓣膜存在。