下肢静脉曲张病的中西医结合治疗方案

第二节　原发性下肢慢性静脉功能不全的中西医结合诊治

一、原发性下肢慢性静脉功能不全的诊治沿革

虽然古代中医没有对原发性下肢慢性静脉功能不全的直接描述，但是诸如对“静脉曲张”（即“筋瘤”）、“静脉炎”（即“青蛇毒”）、“下肢静脉性溃疡”（即“臁疮”）的诊治远早于西方医学。

1.下肢静脉曲张，属于中医“筋瘤”、“青筋腿”的范畴

本病早在东汉时期《黄帝内经·灵枢·刺节真邪篇》中就有描述：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内着，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓……有所疾前筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋瘤。”在明代《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者若蚯蚓。”《薛氏医案·论瘤》曰：“肝统筋而藏血，心裹血而主脉，脾主肉而统血，肺主气而司腠理，肾统骨而主水。若怒动肝火，血涸而筋挛者，其自筋肿起，按之如筋，久而或有血缕，名曰筋瘤，用六味地黄丸、四物汤、山栀、木瓜之类。”这些古籍对本病定义、证候特点、病因病机及治疗均有较为详细描述。

近代中医学认为，本病主要病机为气血淤滞、筋脉屈曲。由于先天禀赋不足，筋脉失养，或由于过度劳倦，气血亏虚，或由于寒湿之邪入侵，筋脉凝滞所致。因此基本治法为理气活血。采取辨证论治，口服中药配合中药熏蒸，中药外敷等，大多数患者症状会有所缓解。

2.下肢血栓性浅静脉炎

中医学属“赤脉”、“青蛇毒”、“恶脉”、“黄鳅痈”等范畴。首见于晋代葛洪《肘后备急方》“恶脉病”记载：“恶脉病，身中忽有赤络脉起如蚓状”，“皮肉卒肿起，狭长赤痛名”。隋代巢元方《诸病源候论·恶脉候》指出：由“春冬受恶风，入络脉中，其血瘀结所生”“久不瘥，缘脉结而成瘘”。唐代孙思邈引用时将该病改称“赤脉病”。宋代赵估《圣济总录·恶脉》载有“治恶脉肿毒，毒气攻脉中，卒肿痛作结核，或似痈似疖。而非时使人头痛寒热气急者，数日不除。”清代吴谦等在《医宗金鉴》称为“黄鳅痈”：此证“生于小腿肚里侧，疼痛硬肿，长有数寸，形如泥鳅，其化微红，由肝脾二经湿热凝结而成”。

近代中医专家认为本病多由湿热或外伤等因素，致气血运行不畅，留滞脉中，脉络滞塞不同；或脾虚失运，生湿，生痰，阻于脉间而成病。治疗分急性期和慢性期，讲究辨证论治，血热瘀结证以清热化淤、利湿通络为主，五味消毒饮合三妙丸加减。淤阻脉络证治以活血祛瘀通络为主，处方活血通脉汤加减。同时，急性期配以金黄膏、黛柏膏外敷，慢性期可用冲和膏等，配合物理疗法，效果显著。

3.下肢静脉性溃疡

在古代文献里属中医“臁疮”、“裤口疮”、“裙风”（《证治准绳》）、“烂腿”（《外科证治全书》）等范畴，俗称老烂腿。臁疮病名首见于宋代《疮疡经验全书》，并对病因病机进行了阐述：“生此疮渐然溃烂，脓水不干，盖因湿热风毒相搏而致然也。”《证治准绳·疡医》云“……此因湿热下注，淤血凝滞于经络，以致肌肉紫黑，痒痛不时。”明代《外科启玄》又指出臁疮生于小腿内侧，属足厥阴肝经，不易愈合；而生于外侧，属足阳明胃经，可治。《疡科选粹》又提出臁疮经年不愈，除外贴膏药外，内服汤剂使经络调和，皮肤自合。现代用中西医结合的方法治疗臁疮，提高了疗效，缩短了疗程。

历代医家力求从整体出发，审证求因，治病求本，形成了以中医外治为主，内外结合，分期论治与辨证分型论治，多种剂型与多种方法分阶段治疗相结合的原则，取得良好的疗效。

内治法中，针对湿热下注证以清热利湿、和营解毒为主，代表方为二妙丸合五神汤加减，气虚血瘀证当以益气活血、祛淤生新为主，方以补阳还五汤合四妙汤加减。外治法中，根据创面的局部辨证，分期论治，采取中药熏洗治疗、湿敷膏药、缠缚疗法、中药化腐清创术等疗法。诸如初期根据溃疡渗液多少，可由马齿苋洗液、黄连素洗液逐渐过渡到金黄膏、九一丹等外用；后期当以八二丹、高渗糖等，腐肉脱、新肉生时，可予以生肌散或外覆生肌玉红膏，加速疡面愈合。

以上3种病症的传统中医中药治疗，在继承传统、创新发展的指导思想下，取得显著效果，同时不断研究出有助于疡面愈合的不同剂型外用中药。

二、原发性下肢慢性静脉功能不全（筋瘤、青蛇毒、臁疮）的中西医结合治疗

中医外科治疗筋瘤、青蛇毒、臁疮有着几千年的悠久历史。 自鸦片战争以后，西方医学逐渐涌入中国，清代张山雷在《疡科纲要》中，论述中医的病因病机时，首次引用了西医的理论，认为“肉腐成脓，理无不痛也。内已成脓，而竟不痛者，疡之变。神经已死，多难挽救也”。为中西医结合诊治此类疾病开创了先河。

在论治原发性下肢慢性静脉功能不全方面，西医外科对患者疾病组织结构、病理生理变化的认识相对详细明确，充分运用现代科学的先进检测技术与手段，对疾病的病因病理与临床表现进行定性和定量，侧重微观证据，相对治疗针对性强，尤其注重局部病变的治疗，效果立竿见影。由于西医外科学注重局部的认识观点，在处理下肢血管病变时，往往以创伤较大的外科手术治疗为主，对患者的整体系统性认识存在不足，尤其是对下肢静脉溃疡的创面处理及复发的防治等方面有所欠缺，不能标本兼治。

中医的内外结合治法注重患者全身阴阳、气血、脏腑平衡的调理，强调防治结合，尤其是在治疗下肢静脉性溃疡方面有其独特作用。但是，由于在直接处理下肢病变血管方面存在不足，治疗显效用时较长，难以适应现代快节奏的生活。单纯地使用中医外科治法、西医外科手术治疗均存在缺陷和不足，所以，寻求一套科学规范的、优势互补的中西医结合的治疗方法显得尤为重要。

近年来，中西医结合诊治原发性下肢慢性静脉功能不全已经取得显著疗效。许多学者开展了一系列中西医结合诊治原发性下肢慢性静脉功能不全的临床与基础研究，运用中西医结合理论制定出一整套科学规范的治疗本病的原则与方法，并经实践证明，确有显著疗效。

上海市中医医院中西医结合外科近10年来，继承顾氏海派中医传统优势，运用现代科学技术，在治疗原发性下肢慢性静脉功能不全方面形成了较为完整的临床诊治规范与临床路径。在国内首创微波微创技术结合中医药治疗下肢静脉曲张性疾病的技术与方法；应用超声介导下，微波腔内闭合交通静脉结合中药治疗下肢静脉溃疡，取得良好的临床疗效。其特色在于采取现代微创外科技术处理病变血管，应用中药内服、外用促进疮面愈合，防止复发，辨证施治，中西医结合标本兼治。

随着现代科学技术的进步，在诊治原发性下肢慢性静脉功能不全方面，正朝着疗效确切、创伤小、恢复快、并发症少、复发率低，及提高患者生活质量的目标不断努力。

原发性下肢慢性静脉功能不全按下肢静脉病变血管分为浅静脉系统、深静脉系统、交通静脉系统病变。针对不同的病因，中西医结合治疗采取的方法不同，基本原则是微波微创技术处理病变血管，中医中药治疗促进溃疡愈合，改善患者症状，促进机体恢复，减少疾病复发。

中医中药治疗贯穿于该疾病的不同阶段，尤其体现在患者伴有浅静脉炎，皮肤营养障碍表现和溃疡时，中医药治疗，可促进术后恢复，加快溃疡愈合，预防疾病复发，等等。围手术期中医中药干预，术前服用中药可以改善患者临床症状，为手术提供良好的围手术期环境。术后第2日起可口服中药，缓解患肢不适症状，促进静脉血液回流，预防患肢肿胀，减少血栓形成的可能；术后一段时期应用中医中药，对改善皮肤营养障碍，促进溃疡愈合，减少复发，增强体质无疑是有益的。

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