中西医结合治疗下肢静脉曲张疾病

第一节　原发性下肢慢性静脉功能不全的疾病起源、诊治发展沿革

原发性下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency， CVI）又称下肢静脉曲张性疾病，是最常见的外周血管疾病之一。按照血流动力学变化，属于下肢静脉因血液向心回流障碍所致的临床综合征，包括单纯性下肢浅静脉曲张（simple varicose vein in lower extremity）和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（primary deep vein valve insufficiency， PDVI）。 临床主要表现为下肢浅表静脉扩张或曲张，腿部乏力、沉重、酸胀疼痛、水肿，足靴区色素沉着等皮肤营养障碍性表现，血栓性静脉炎、静脉性溃疡、溃疡出血等。长期迁延不愈的静脉性溃疡有发生癌变的可能。下肢慢性静脉功能不全涉及下肢浅静脉、交通静脉、深静脉系统。临床表现多样性及病理生理学表现的复杂性。该病起因于先天性、原发性或继发性。主要静脉血流动力学显示下肢静脉逆流或伴有近端静脉堵塞。

原发性下肢慢性静脉功能不全的发病机制复杂，分类方法不一，至今仍存在着争论。一般认为，各种因素导致下肢静脉压力增高，静脉壁薄弱，静脉瓣膜发育不良等，都会引发一系列病理生理学变化，出现相关的临床症状。1978年，Widmer首先在国际上对慢性静脉疾病进行了分级，此后国际静脉外科专家提出了多种慢性静脉疾病的评估方法，对指导临床进行了探索。1980年，Kistner首先提出了原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的理论。1988年，美国血管外科学会提出了静脉疾病的分类标准，临床沿用一段时间。直至1994年在美国静脉论坛上，美国静脉联盟协会，针对上述标准进行了修改与补充，根据患者的临床（Clinical， C）、病因（Etiology， E）、解剖（Anatomy， A）、病理生理学（Pathophysiology， P）状况，制定了CEAP分类系统。CEAP分类系统在统一分级上已被认可，但其所包含的指标是静态的，这一问题在后来以系统各指标为基础提出的评分系统仍然没有得到解决。为此，美国静脉论坛于2000年又提出VSC（venous severity scoring）评分系统，对其补充和完善。

尽管尚未对原发性下肢慢性静脉功能不全病因病机有明确的认识，但是19世纪中期，西方国家开始利用硬化剂注射疗法治疗下肢浅静脉曲张的报道，单纯性大静脉曲张的经典手术——大隐静脉高位结扎＋主干剥脱术，已经有了一个世纪。早在公元前460～375年Hipprocrate就有静脉曲张及相关小腿溃疡及创伤的文字记载。Trendelenbury于1891年首先采用大隐静脉高位结扎术。此后，1916年Homans在大隐静脉高位结扎术基础上，加用曲张静脉剥脱治疗，1918年，Linton采用结扎交通静脉术。1938年，Linton提出交通静脉瓣膜功能不全时高压的深静脉血流向浅静脉是引起足靴区溃疡形成的原因，他主张手术切开深筋膜，结扎病变交通静脉是治疗足踝部静脉溃疡的有效方法。从而奠定了原发性下肢静脉曲张的经典根治性手术。1941年，Luke最早报道了1例21岁青年妇女，因下肢股静脉瓣膜发育不良引起下肢深静脉系统高压和淤血症状，这是文献有关下肢深静脉瓣膜功能不全的最早记载。其概念于1968年由Kistner明确提出，1976年Kistner也简要提出下肢深静脉瓣膜功能不全的原因，直到1980年Kistner经过长期系统研究，总结并命名“原发性下肢静脉瓣膜功能不全”，并创用直视下股静脉瓣膜成形术。由于静脉疾病发病率增高，随着现代医疗技术的发展，诊断治疗方法也日新月异。

1994年，美国静脉论坛依据临床、病因、解剖、病理生理学对下肢慢性静脉功能不全提出CEAP分类法，此方法较科学地评价手术前后患者症状体征及静脉功能变化的情况，有利于准确评价手术疗效，在国内外临床中得到较广泛的应用。该系统后来提出了进一步补充的严重性评分系统，然而，由于该方法临床分级含义模糊，分类分段复杂，个体差异无法体现，国内张伯根教授提出了补充诊断，他从临床表现评分、肢体功能提高程度、深静脉瓣膜功能诊断等方面进一步补充和完善了CEAP分类诊断系统。

从19世纪中期以来，随着科学技术的进步，各种医学诊断技术水平的提高，对原发性下肢慢性静脉功能不全的诊断逐渐规范、统一。

在19世纪科学不断发展的时候，单纯性大隐静脉曲张的诊断主要依靠病史采集、体格检查来证实。体现在以下一些检测方法：①著名的Trendelenburg试验：了解大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能情况；②Pratt实验：判断交通静脉瓣膜功能的试验；③Perthes试验：判断深静脉通畅的试验；④肢体应变容积描记（SPG）检测：可检查深静脉通畅的程度；⑤肢体光电容积描记（PPG）检测：对静脉瓣膜功能的测定；⑥动态静脉压测定（RVP）：了解静脉高压病情的程度。

临床上，物理检查并不足以完全了解深静脉的情况，因而在诊疗上进行适当的影像学检查很有必要。随着医学影像技术的进步，静脉容积描记仪、彩超、静脉造影检查，CT、 MRI检查为原发性下肢慢性静脉功能不全的明确诊断提供了有力的证据。

静脉容积描记仪检查，适用于单纯C2下肢静脉功能不全患者的检查诊断。也适合于彩色多普勒超声检查未能明确病理生理变化的患者，作为静脉系统评估，此法是一种无创、快捷、可重复检查的诊断方法。

多普勒超声血管显像（Doppler）是一种无创、直观、快捷、可重复检查的诊断方法，它能检测静脉管腔大小、血流速度与方向、瓣膜结构及功能，反映静脉内压力，淤血状态，有无血栓阻塞或反流，可作为手术疗效评价、病情预后判定，以及为超声介导下进行手术提供帮助，是下肢静脉诊断的最常用的方法之一。

下肢静脉造影检查：是诊断下肢静脉病变的“金标准”。可以了解下肢静脉血栓或栓塞、静脉炎、肿瘤侵蚀或外伤引起的静脉阻塞部位、范围和程度；明确下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能及交通支功能和解剖定位；观察血栓取除、静脉曲张或其他病变的手术效果；了解下肢慢性溃疡、肿胀、胀痛及色素沉着的原因；估计先天性静脉血管病变的部位和范围。主要包括下肢深静脉顺行造影、下肢深静脉逆行造影等。

下肢深静脉顺行造影：能了解深静脉回流是否通畅，能显示小腿段功能不全的交通支及腓肠肌静脉的情况，但不能确定深静脉瓣膜的具体功能，也不能了解深静脉倒流的程度。

下肢深静脉逆行造影：主要用于观察深静脉的瓣膜功能。Kistner根据造影剂逆流程度，将深静脉瓣膜的功能分为5级：0级：无逆流；1级：逆流至大腿上段（越过股浅第一对瓣膜）；2级：逆流至大腿下段；3级：逆流至腘窝；4级：逆流至小腿（越过腘静脉瓣膜）。一般认为1级为轻度逆流，2级、3级为中度，4级为重度。并且以3级、4级倒流作为施行瓣膜重建术的适应证。

原发性下肢慢性静脉功能不全病因病机和病理生理研究在不断取得进展，较为公认的基本病因为静脉壁薄弱、静脉瓣膜异常及静脉压力增加。

下肢静脉高压形成是本病的主要病理生理学基础。原发性下肢慢性静脉功能不全的发病机制复杂，却仍未完全明确。

在原发性下肢慢性静脉功能不全病因学研究中的许多学者认为患者的遗传因素、妊娠、长期职业性站立及其他致病因素与本病有关。对本病的病因学研究存在3种学说，并从不同角度加以发现证实。

瓣膜学说一：20世纪50年代有学者发现下肢静脉曲张患者静脉瓣膜明显异于正常人，静脉瓣膜出现异常发育不良或缺失，从而导致静脉中血液倒流产生出现。静脉高压，导致临床或病理生理变化。

静脉血管壁重塑学说二：20世纪90年代以来学者研究发现，静脉管壁生理结构改变，可能在静脉瓣膜功能不全之前就已经存在。静脉曲张是静脉壁适应各种病理状态引发的，以血管壁细胞核、细胞外基质等有形成分化为主的代偿反应的结果等。因而，提出了较为完整的血管重塑概念。血管重塑是细胞增殖、死亡、迁移和细胞外基质合成和降解所引起的血管壁结构状态变化过程，这个过程与生长因素、血管活性物质和血流动力学等因素有关。主要因素为：①血管平滑肌细胞（VSMC）、②血管内皮细胞（GC）、③循环内细胞和④细胞外基质。

炎性细胞与介质学说三：许多学者研究认为：原发性下肢慢性静脉功能不全慢性静脉高压内白细胞异常激活，释放因子及代谢产物发生炎症反应，在发病过程中具有一定作用，它们与静脉瓣膜静脉壁功能失调有关。

总而言之，原发性下肢慢性静脉功能不全的发生与静脉压升高密不可分。(www.xing528.com)

原发性下肢慢性静脉功能不全的治疗已经有几个世纪，最早的治疗是针对单纯大（小）隐静脉曲张或小腿静脉曲张而实施的。

硬化剂注射疗法治疗：下肢浅静脉曲张的硬化剂注射疗法起源于19世纪50年代，将具有腐蚀破坏性药液注入下肢曲张的静脉，药液损伤静脉内膜，发生结缔组织增生，最终形成血管纤维化而闭塞静脉达到治疗之目的。近年来，硬化剂注射疗法已发展到在超声引导下静脉内注入泡沫硬化剂的方法。1994～1995年国际静脉病学会联盟提出的硬化剂注射疗法的适应证：①毛细血管扩张症；②非隐静脉主干的明显曲张或浅静脉曲张；③交通静脉、大隐静脉主干、小隐静脉主干对注射疗法的疗效，学者看法尚不一致。 目前硬化剂注射疗法临床主要用于以浅静脉为主的曲张，作为手术治疗的补充或手术治疗后局部复发的补充治疗。此疗法的并发症为硬化剂过敏和毒性反应，注射后部分患者静脉及静脉周围皮肤坏死，皮下硬结，皮肤色斑等，深静脉血栓形成或肺栓塞等。

原发性下肢慢性静脉功能不全的手术治疗，最传统的经典手术治疗方法开始于16世纪。1891年，Trendelenburg首先结扎大腿中部的大隐静脉治疗下肢静脉曲张，1895年，Perthes将大隐静脉结扎点移至近股静脉，术后下肢静脉曲张复发率大为降低，1938年，Linton认为小腿慢性溃疡的发生与下肢深静脉之间穿通支功能不全有关，并建议在做大隐静脉高位结扎的同时加做小腿交通支静脉结扎术，完善了大隐静脉的手术治疗。经过一个多世纪的临床实践，沿用至今的大隐静脉高位结扎＋静脉剥脱术，或病变交通静脉结扎，浅表曲张静脉属支切除或结扎，已成为下肢静脉曲张的主要治疗方法。普遍认为，此手术方法是治疗单纯下肢浅表静脉曲张的有效手段，同时通过此手术能够对伴有交通静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉功能不全疾病有所帮助。

上述手术方法临床疗效确切，但是存在切除创伤大，出血较多，相对并发症较多，患者恢复时间长等问题。1997年，美国医生Saring利用Diomed公司产品开始用半导体激光机，开展了血管腔内激光凝固闭合下肢浅静脉曲张获得成功。2000年，国外开始了腔内射频疗法（RF）。上海交通大学附属第九人民医院血管外科于2001年6月在国内首先开展静脉曲张激光治疗仪（EVLT）治疗下肢浅静脉曲张。2004年，上海中医药大学附属上海市中医医院中西医结合外科王小平教授在国内首创开展了微波腔内疗法（endorenous microwave treatment， EMT）治疗下肢静脉曲张疾病。

近年来，在用微创手术方法治疗下肢浅静脉曲张的基础上，国内王小平教授首次报道了微波腔内闭合交通支静脉术治疗下肢慢性静脉功能不全伴有交通静脉功能不全，小腿溃疡疗效显著，微创优势明显。

国内、国际上还开展多种手术方法处理病变交通静脉，修补股浅静脉瓣等。 目前认为，各种微创手术治疗方法主要适用于下肢浅静脉功能不全，下肢浅静脉伴有交通支静脉功能不全，下肢浅静脉伴有下肢中度及以下程度深静脉功能不全患者，它们的优势在于创伤小、操作简捷、并发症相对较少、疗效显著等。但是，微创手术尚不能完全替代传统经典的大隐静脉高位结扎剥脱术，也不能解决所有的伴有交通支静脉深静脉功能不全疾病，同时，开展此类微创手术，医院还需要有一定的设备条件与技术培训。

伴有交通支静脉功能不全，或同时有下肢小腿静脉性溃疡的治疗，从19世纪就有报道。1938年，Linton提出交通静脉瓣膜功能不全时，静脉高压、深静脉血倒流至浅静脉是引起足靴区溃疡形成的重要原因。围绕足靴区溃疡（小腿溃疡）及原发性下肢慢性静脉功能不全伴有交通静脉功能不全的治疗一个多世纪以来有多种治疗方法。为了结扎处理导致下肢小腿溃疡的病变交通静脉，促进溃疡愈合，最有代表性的外科手术治疗方法，一是下肢深筋膜切开结扎交通静脉术，即Linton手术；二是1985年Hauer首先报道的利用内镜深筋膜下交通静脉切断术（subfasicial endoscopic perforator， SEPS）。两种手术方法虽然为治疗伴有交通静脉功能不全导致的小腿溃疡有临床实用价值，但由于小腿静脉溃疡的发生还与深静脉功能不全及其他因素有关，此两手术方法依然有其局限性。以此两种方法为借鉴的多种改良性外科治疗方法应运而生，如溃疡周围静脉结扎方法，溃疡面植皮，换药法等，虽然都有一定的疗效，但是，针对原发性下肢慢性静脉功能不全伴有深静脉功能不全的治疗选择何种手术方法，何时手术恰当，目前尚无统一看法。一些学者认为，原发性下肢深静脉瓣膜功能不全属于3级、4级深静脉倒流者都是下肢深静脉瓣膜重建的适应证，应积极实施深静脉瓣膜的重建修复，或瓣膜替代术。另一些学者认为，伴有下肢深静脉瓣膜功能不全疾病出现临床症状，首先，采取下肢浅静脉和（或）交通静脉手术治疗。因为许多患者经此类手术治疗后深静脉功能不全症状体征得到改善，所以，只有当上述浅静脉、交通静脉手术治疗对改善原发性下肢慢性静脉功能不全伴深静脉功能不全症状无效时，才实施深静脉瓣膜的重建手术。

深静脉瓣膜的重建手术，主要包括下列手术：

股浅静脉腔内瓣膜成形术：应用缝线，使过长、松弛、脱垂的瓣膜游离缘缩短。

股浅静脉腔外瓣膜成形术：通过静脉壁的纵向缝线使两个瓣叶附着线形成的夹角，由钝角转为接近正常的锐角，恢复瓣膜的正常关闭功能。

股浅静脉壁环形缩窄术：暴露股浅静脉第一对瓣膜，通过缝扎或利用取自曲张大隐静脉主干或人工织物。包绕于瓣窦下，通过前后左右数针缝线使之与静脉壁固定，达到宿窄静脉管腔的目的。

静脉瓣膜移位术：使股浅静脉移位至具有正常瓣膜的大隐静脉或股深静脉使下肢主干静脉的近侧获得防止静脉逆流的功能。

带瓣静脉瓣移植术：取用带正常瓣膜关闭功能的游离腋静脉段，植入股浅静脉或腘静脉，纠正静脉逆流。

腘静脉外肌襻外瓣膜术：将股二头肌部分肌束与股薄肌缝合成U形肌襻，置于腘动腘静脉之间。当膝关节屈伸活动时，肌襻随之交替松弛、收缩，对腘静脉产生开放或闭效用，起到瓣膜样功能。

瓣膜修复术：如腔内瓣膜修复术、管壁外瓣膜修复术、瓣膜包窄术等，血管镜下瓣膜修复术。

瓣膜替代术，如自体带瓣静脉带移植术、深静脉移植术、腘静脉外肌襻形成术、腘静脉瓣膜再造术等。由于股浅静脉第一对瓣膜的位置恒定，坚韧度最强，因此多数学者主张以股浅静脉瓣为首选施行各种瓣膜重建手术。1975年，Kistner首先报道采用股浅静脉瓣膜修复术治疗原发性深静脉功能不全获得成功。治疗下肢深静脉功能不全不管采取何种术式，普遍公认的是，必须行大隐（小隐）静脉高位结扎并处理曲张的浅表静脉和病变的交通静脉，才能取得较为满意的疗效。

治疗原发性下肢慢性静脉功能不全的目的：①改善症状；②美化下肢外观；③促进溃疡修复与恢复皮肤损害；④预防后续疾病。

治疗原则：循证治疗原则为指导，采取综合治疗的原则：①按静脉系统病变选择手术方式；②外科手术结合中医治疗的择优治疗方法；③治疗与预防疾病相结合。