人寿保险索赔调查：告知义务与实地查勘

调查不是每一个给付案件的必经程序。单证齐全、事实清楚、证明材料确实充分、保险责任明确的案件一般可以不调查，但应当出具书面审理报告，说明审理过程、结论及理由。

一、以下案件一般需要调查

(一)属于责任免除事项;

(二)被保险人因疾病或意外伤害事故造成伤残;

(三)有保险欺诈、保险犯罪或责任免除可能;

(四)疑难案件;

(五)预计给付金额达到一定标准时;

(六)理赔人员认为应当调查的其他案件。

二、给付调查的内容主要有

(一)死亡或残疾原因调查，以及与该原因有关的疾病、身体障碍等投保时是否已经存在，如果存在，是否已如实告知。对于投保时未履行如实告知义务的，要认真调查。如属责任免除范围的应拒付。

(二)核实投保单上投保人、被保险人的签名是否本人所签。(www.xing528.com)

(三)投保时的投保年龄与真实年龄是否相符，如有因年龄错误少缴保险费的，按实际缴费与应缴保费的比例重新计算确定保险金额。

(四)疾病住院的案件首先要查该疾病是否属于先天性疾病等责任免除范围。其次要查投保前被保险人是否已患该病。如发病时间在投保时间之前应拒付。第三要查检查项目、用药等费用是否合理、是否属于条款规定的公费医疗经费开支范围，床位费等项目是否超过标准。

(五)对有疑点的证明材料应进行认真的重点调查。有重大疑难的给付案件，应进行现场调查，调查人和被调查人要在笔录上签字。需送法院审核医疗费的案件，填写法医学审核意见书，说明需调查的事项、内容，送法院审核。调查完毕，确定给付比例或金额后，缮制调查报告。

三、调查人员注意事项

应当全面、客观地审查核实有关单证及证明材料，对于提交的证明文书应辨别真伪后确定其效力。对于即时报案的重大案件，调查人员在接到报案后应及时赶赴现场实地查勘，其他案件必要时也应进行实地查勘。案情事实调查完毕后，调查人员应当及时撰写案件调查报告，报告内容必须真实、完整，不得附加主观判断，并应随附有关证明材料，要求:

(一)内容完整，不缺项;

(二)字迹清楚，书写规范;

(三)文字简练，情节明了;

(四)列明计算公式，计算准确;

(五)有关附件粘贴牢固。