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人身保险合同的特别规定及索赔理赔

时间:2023-12-07 百科知识 版权反馈
【摘要】:《保险法》针对人身保险合同特点,对被保险人年龄如实告知作了具体的规定。父母为其未成年子女投保的人身保险,不受前款规定限制,但是死亡给付保险金额总和不得超过金融监督管理部门规定的限额。

人身保险合同的特别规定及索赔理赔

一、投保人不如实申报保险人年龄的法律后果

保险法》第五十三条:投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的,保险人可以解除合同,并在扣除手续费后,向投保人退还保险费,但是自合同成立之日起逾两年的除外。

投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人支付的保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费多于应付保险费的,保险人应当将多收的保险费退还投保人。

被保险人的年龄直接决定了承保的费率。

由于人身保险合同中被保险人的年龄状况对保险人决定是否承保、确定保险费的高低都有影响,保险人根据多年的统计资料,按照概率计算,确定出人身保险承保年龄的最低年龄和最高年龄,低于或超过此年龄段则不予承保,同时保险人以被保险人的年龄为参照值,根据生命表等计算出死亡概率,确定被保险人在不同年龄段投保时应支付保险费的费率。《保险法》针对人身保险合同特点,对被保险人年龄如实告知作了具体的规定。为理赔中实际事务处理提供了依据。

二、投保以死亡为给付条件的限制性规定

(一)投保以死亡为给付保险金条件的规定

《保险法》第五十四条规定:投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险,保险人也不得承保。

父母为其未成年子女投保的人身保险,不受前款规定限制,但是死亡给付保险金额总和不得超过金融监督管理部门规定的限额。

由于精神病人和未成年人无法辨认自己和他人行为的后果,本身很容易遭受危险,所以法律做出禁止为无民事行为能力人投保和承保的规定。

虽然父母为其未成年子女投保的人身保险作为例外,不受上述规定限制。但从保险金的给付金额上做了限制。即保险事故如果发生,保险人给付的保险金总额不得超过金融监督管理部门规定的限额,自1999年起保监会规定限额为5万元。

(二)对以死亡为给付条件的保险合同生效条件的规定

《保险法》第五十五条规定:以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保险金额的,合同无效。

依照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单,未经被保险人书面同意,不得转让或者质押。

父母为其未成年子女投保的人身保险,不受第一款规定限制。

以死亡为给付条件的保险合同的保险事故是被保险人的死亡。而受益人不可能与被保险人是同一人,就具有为赚取保险金而故意制造保险事故谋害被保险人的可能性。因此,法律规定这类保险合同须经被保险人的书面同意,防止道德危险的发生。

长期人身保险的保险合同,由于积累了投保人多年所缴保费,具有现金价值。而以死亡为给付条件的长期合同如果转让或质押,保险合同持有人可能成为保险合同的受益人。如果被保险人毫无所知,同样容易发生道德危险。

根据我国民法通则的规定,十八周岁以下的公民是未成年人。父母为其十八周岁以下的子女投保的人身保险,不必经子女本身同意。

三、人身保险合同的保险费支付方式的规定

《保险法》第五十六条规定:投保人于合同成立后,可以向保险人一次支付全部保险费,也可以按照合同约定分期支付保险费。

合同约定分期支付保险费的,投保人应当于合同成立时支付首期保险费,并应当按期支付其余各期的保险费。

在保险合同中,投保人的主要义务就是支付保险费。因此投保人只有按照合同约定支付保险费,才享有获得保险保障的权利。人寿保险具有保险期间长,支付保险费时间长,保险费数额大的特点,考虑投保人的支付能力,保险法规定,人身保险可以采取一次性支付全部保险费的方式,也可以采取分期支付保险费的方式。

人身保险合同双方当事人如果在合同中约定分期支付保险费,那么投保人支付首期保险费时,保险人承担保险责任的义务相应产生。但要使长达数十年的人身保险合同的效力得以维持,投保人应按照合同的约定继续按期支付以后各期的保险费。规定的目的就是为了保证采取分期支付保险费方式的长期人身保险合同能够顺利履行。

按照《保险法》第五十七条规定:合同约定分期支付保险费,投保人支付首期保险费后,除合同另有约定外,投保人超过规定的期限60日未支付当期保险费的,合同效力中止,或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。(www.xing528.com)

保险法为投保人规定了一个为期60日的宽限期,是给投保人一个补救期限,也叫优惠期。即在出现投保人未能及时支付保险费时,合同效力并不立即中止,投保人只要在宽限期满之前支付当期保险费,合同就继续有效。宽限期的规定方便了投保人,不致因疏忽,漏交保险费而导致合同失效,也有利于保险人稳定顾客来源、不致因投保人的微小失误而失去顾客。

四、合同效力恢复和保险人解除合同时退还保险费办法的规定

《保险法》第五十八条规定:依照前条款规定合同效力中止的,经保险人与投保人协商并达成协议,在投保人补交保险费后,合同效力恢复。但是,自合同效力中止之日起两年内双方未达成协议的,保险人有权解除合同。

保险人依照前款规定解除合同,投保人已交足二年以上保险费的,保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值;投保人未交足二年保险费的,保险人应当在扣除手续费后,退还保险费。

人身保险合同在效力中止之后,在特定的期限内,合同效力还可以恢复,这个特定期限一般为两年,即人们通常简称的复效。

人身保险合同恢复效力的前提是保险人和投保人双方达成协议,实际中可能出现因种种原因而无法达成协议的情况。为了避免久拖不决而给保险人带来不必要的负担,助长投保人采取轻率态度,将合同复效规定为二年。超过了二年的期限,保险人就有权解除合同。

保险人在解除合同之后,须退还投保人在合同存续期间支付的保险费。保险合同解除后,积累起来的保险单现金价值并不因此而消失,这就是人身保险合同中的“不丧失价值”条款。保险人应把这笔现金价值退还投保人。对于未交足二年保险费的,由于保险费支付时间不长,保险单上积存的现金价值不多,为方便计算,保险法规定保险人可以扣除一定手续费后,将投保人所支付的保险费退还投保人。

五、人身保险的保险费不得以诉讼方式请求支付

《保险法》第五十九条规定:保险人对人身保险的保险费,不得用诉讼方式要求投保人支付。

人身保险合同是双务有偿合同。由于人身保险合同采用的是定额原则,多采取分期付款方式,而且具有储蓄因素,投保人身保险只是投保人的一种投资选择。因此,在长期的人身保险合同中,保险费支付与否,只影响保险合同是否继续有效,而不是投保人相对于保险人的债务。其法律后果只是导致合同失效。所以保险人不能强制投保人履行支付保险费的义务,也即不得以诉讼方式请求投保人支付人身保险中尚未支付的保险费。

六、死亡保险中被保险人自杀法律后果的规定

《保险法》第六十五条规定:以死亡为给付保险金条件的合同,被保险人自杀的,除本条中规定外,保险人不承担给付保险金的责任,但对投保人已支付的保险费,保险人应按照保险单退还其现金价值。

以死亡为给付保险金条件的合同,自成立之日起满二年后,如果被保险人自杀的,保险人可以按照合同给付保险金。

自杀有广义和狭义之分。广义的自杀包括由于行为人的过失而导致其自身死亡,如误服毒药、失足落水、枪支走火及在神志不清状况下的自杀。这类自杀因行为人本身无自杀意图,故属于过失自杀。法律上所指的自杀是故意自杀,即行为人有自杀意图并按此意图结束自己生命的行为。故意自杀违背了保险的不确定性原则,不排除被保险人有以自杀来获取保险金的企图。这实际上是一种骗取保险金的行为,虽然行为人以其生命作为代价,但事情的性质并不因此而改变。因此,在死亡保险合同中,故意自杀均被列为不保条款。

为了公平起见,对于投保人在此之前支付的保险费,保险人按照保险单退还现金价值。不过,如果能够证明投保人在签订合同时知道被保险人有自杀意图而向保险人隐瞒,则可视为投保人故意违背保险法第十六条第三款规定的如实告知义务,保险人依法可以不退还保险费。

《保险法》以二年为界,将合同订立两年后的自杀未列入除外责任,这是认为在签订合同之后间隔相当时间以后发生的自杀,多数已经不是在签订合同时可以预见的行为,视为符合保险合同所要求的危险不确定性原则。另外自杀也是死亡因素之一,在作为计算保险费基础的死亡率中已包含在内,只要能够避免道德危险,就没有必要把自杀一概列入除外责任。

七、被保险人故意犯罪导致自身伤残或死亡的规定

《保险法》第六十六条规定:被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的,保险人应当按照保险单退还其现金价值。

被保险人故意犯罪,侵犯社会公共安全和他人生命财产安全,是国家通过法律予以反对和制裁的行为。保险是建立在保险事故发生的不确定性的基础之上的,故意犯罪者对其行为的后果是可以预见的,比如谋杀,在明知有此后果时仍将杀人行为付诸实施,那么行为人由于其犯罪行为而受到法律制裁被判处死刑不是事先无法预料的偶然事件。被保险人故意犯罪包括被保险人在实施犯罪时导致其自身伤残或死亡的情况。只要被保险人的伤残或者死亡是因其故意犯罪行为所致,保险人就不承担给付保险金的责任。《保险法》中规定的不保条款只针对有犯罪意图并且预知其行为后果的故意犯罪行为。过失犯罪行为并不包括在内。过失犯罪是由于行为人轻信或者疏忽大意,也即行为人在其行为所造成的后果出现之前,对于这种后果往往没有十分明确的预见,因而存在一定的偶然性因素。

保险人对于被保险人故意犯罪所致之自身伤残或死亡不承担给付保险金的责任,但是,对于这种情况下保险单上所积存的现金价值,是其原有的与犯罪无关的民事权益,保险人仍应将其退还给投保人。

八、人身保险的保险人无代位求偿权

《保险法》第六十七条规定:人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。

人身保险中无代位求偿权,是由于人身保险与财产保险的保险标的不同。人身保险的保险标的,人的生命或身体是不可能产生权利转移的,即使被保险人的死亡或者伤残等是由于应当由第三者承担责任的行为所致,保险人也无权向该第三者进行追偿。另外,由于人的生命或者身体是无价的,不能以金钱来衡量,因此,即使被保险人或者有权取得保险金的人已经从保险人处获得保险金,也不妨碍其依法再向侵权人请求赔偿。由于侵权赔偿请求权与保险金请求权是两个互不相关的民事权利,分别基于不同的法律基础而产生,相互之间既不排斥也不发生转移关系。需要特别指出的是,对于属于补偿性质的医疗费用保险,应不包括在“无代位求偿权”的范围之内。

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