人寿保险索赔及责任免除

一、保险责任

保险责任是指保险单上记载的危险发生造成保险标的赔偿，或者约定人身保险事件发生(或者约定期满)时，保险人所承担的赔偿或者给付责任。

在保险合同中，保险责任条款也称危险条款，它具体规定了保险人所承担的风险范围。保险种类不同，保险责任也不相同。不同保险的单一责任的搭配组合构成新的险种和产品。

保险责任通常从两个方面进行界定:保险人承担的基本责任，说明哪些危险为保险人接受成为保险危险(即基本险);保险人的特约责任，说明哪些危险必须经投保人与保险人约定(并增加保险费)才为保险人承保(即附加险或者约保危险)。

(一)终身保险的基本保险责任，如康宁终身保险的保险责任项下有以下内容:

在本合同有效期内，本公司负下列保险责任:

1.被保险人在本合同生效(或复效)之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。

若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。

2.被保险人身故，本公司按基本保额的三倍给付身故保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。

3.被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。

从上述条款中可见，在合同有效期内，保险人承担三项保险责任:

第一项是重大疾病的保险金:

(1)在条款的释义中对重大疾病一一列明。

(2)重大疾病的给付是在合同生效一百八十日后初次发生并确诊的。

(3)重大疾病的保险金额是基本保额的两倍。

(4)给付重大疾病保险金同时免交以后各期保险费。

第二项是身故保险金:

身故保险金是基本保额的三倍，但需扣除已给付的重大疾病保险金。

第三项是高度残疾保险金:

被保险人身体高度残疾，按基本保额三倍给付高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，且合同终止。

(二)医疗费用保险的基本保险责任，如团体综合医疗保险的保险责任有以下内容:

在本合同保险责任有效期间内，被保险人因疾病或者遭受意外伤害，在县级以上(含县级)医院或者本公司指定或者认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司依下列约定给付保险金:

1.住院床位费用:按本合同规定的赔偿比例乘以实际住院床位费用给付，但最高不能超过本合同规定的住院床位费用每日最高赔偿限额和每年最高赔偿日数。

2.住院诊疗费用:住院诊疗费用指被保险人在住院期间支付的注射费、院内医药费、检验费、放射费、敷料费、普通外科夹板及国产石膏整形费用、理疗费、输血输氧及输液费、救护车费用。按本合同规定的住院诊疗费用赔偿比例乘以实际住院诊疗费用给付，但累计不能超过本合同规定的住院诊疗费用每年最高赔偿限额。

3.外科手术费用(含麻醉费用):按实际外科手术费用给付，但不能超过本合同列明外科手术费用表(见附表A1)规定的赔偿比例乘以每年最高赔偿限额。累计给付以外科手术费用每年最高赔偿限额为限。

4.意外伤害额外赔偿:被保险人因遭受意外伤害，并自遭受意外伤害之日起30日内因该意外伤害而住院，若本条第一、第二或者第三款给付不足以支付其实际住院医疗费用开支时，本公司另行给付本款赔偿，但以实际住院医疗费用开支与上述三款给付的差额为限，且累计给付不能超过本合同规定的意外伤害额外赔偿每年最高赔偿限额。

在这个条款里，保险人承担四项保险责任，而这四项责任应符合以下几个条件:

1.在合同有效期内。

2.因疾病或意外伤害治疗医院应符合县级以上医院或公司指定或认可的医疗机构。

3.被保险人所发生的医疗费用应符合社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用。

保险责任第一项是住院床位费，床位费用应符合:

(1)每日最高赔偿限额内;

(2)每年最高赔偿日数内;

(3)在合同规定的赔偿比例内给付。

第二项是住院费用:

(1)住院诊疗费用的项目明确为注射费、住院期间医药费、检验费、放射费、敷料费、普外夹板及国产整形费用、理疗费、救护车费用。

(2)按赔偿比例给付。

(3)不能超过每年最高赔偿限额。

第三项是外科手术费用(含麻醉费用):

(1)按实际外科手术费用给付;

(2)不能超过每年最高赔偿限额;

(3)不能超过赔偿比例。

第四项是意外伤害赔偿:

(1)被保险人因遭受意外伤害且在三十日内因意外伤害住院。

(2)首先按一、二、三项支付，不足部分，另行给付意外伤害额外赔偿。

(3)以前三项给付的差额为限。

(4)以意外伤害额外赔偿的最高限额为限。

保险责任是保险合同的核心内容，条款约定的保险责任是保险人承担的基本责任，也是绝大多数合同订立的基础。根据每一被保险人(或投保人)的情况进行核保，对小部分人按照职业、健康、环境等情况订立特约责任，也是保险合同的重要组成部分。保险人依据保险责任，履行保险合同。

二、责任免除

责任免除，也称除外责任，是指依法或者依据合同的规定，保险人不负赔偿责任的范围。除外责任一般在保险单上印就的保险条款中予以列举。

保险人的免责规定:

(一)法定免责事由

法定免责事由是指《保险法》强制条款所规定的责任免除事项:

1.违反告知义务

由于投保人违反告知义务可以解除保险合同而责任免除。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保费。投保人过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担给付保险金的责任，但可以退还保费。

2.保险欺诈

保险欺诈，是指投保人、被保险人或者受益人以骗取保险金为目的，采用虚构、制造保险事故或者编造事故原因，夸大损失程度等手段，欺骗保险公司骗取保险金的行为。

因投保人、被保险人或者受益人欺诈，得以解除保险合同而责任免除。

《保险法》第二十七条:被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。

保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚假的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险欺诈行为不仅损害保险公司的利益，也损害其他投保人、被保险人或者受益人的利益，更严重的是对国家保险制度的破坏。同时，保险欺诈行为往往伴随着一些严重的犯罪行为，对社会安定也是一种严重的危害。因此对保险欺诈行为发生时，保险人的责任免除作出规定是有利于保险事业的健康发展的，也是完全必要的。

3.故意行为或犯罪行为

《保险法》明确:投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除本法第六十四条中另有规定外，也不退还保险费。

投保人、被保险人或者受益人的故意行为或犯罪行为，保险人有权解除保险合同，不承担给付保险金的责任。

(二)除外责任

保险人为了维护最广大保户的利益，维护社会公德或排除难以预估发生率的风险，对于若干导致死亡、伤残或疾病的原因预先声明不负给付保险金的责任，并在保险合同中规定保险人责任免除事项称为除外责任。(www.xing528.com)

1.以重大疾病保险为例。除外责任事项为:

“因下列情形之一导致被保险人身故、身体高度残疾或患重大疾病，本公司不负保险责任:

(1)投保人、受益人对被保险人的故意行为;

(2)被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体;

(3)被保险人服用、吸食或注射毒品;

(4)被保险人在本合同生效(或复效)之日起二年内自杀;

(5)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

(6)被保险人感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)或患艾滋病(AIDS)期间，或因先天性疾病身故;

(7)被保险人在本合同生效(或复效)之日起一百八十日内患重大疾病、或因疾病而身故或造成身体高度残疾;

(8)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;

(9)核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。

上述各款情形发生时，本合同终止。投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还保险单现金价值;投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，退还保险费。”

在以上除外责任项中，主要列明了投保人、受益人或被保险人的故意行为、犯罪行为、两年内的自杀行为及一些难以估量的风险。

2.在住院医疗险中，仍以团体综合医疗险为例。除外责任事项为:

“a.因下列情形之一，造成被保险人支出住院医疗费用的，本公司不负给付保险金责任:

(1)投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害;

(2)被保险人故意犯罪或者拒捕;

(3)被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;

(4)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;

(5)被保险人醉酒驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

(6)被保险人流产、分娩、堕胎、难产、节育及其他并发症;

(7)被保险人因整容、整形手术、变性手术;

(8)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物;

(9)被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症;

(10)被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间;

(11)战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;

(12)核爆炸、核辐射或者核污染;

(13)被保险人初次投保本保险时已被确诊患有恶性肿瘤、癫痫、脑血管意外、心肌梗塞、高血压、心脏病、肺结核、肝硬化、慢性肾病、红斑狼疮或者先天性、遗传性疾病并因上述疾病进行治疗;

(14)被保险人休养、疗养或者健康护理等非治疗性行为;

(15)因医疗事故致使被保险人额外支付的住院医疗费用。

b.本公司对下列费用不负给付保险金责任:

(1)挂号费、陪护费、特别看护费、伙食费、滋补营养费、出诊费、奶粉费、非治疗性体格检查费、煎药费、杂费、特种服务费、转院治疗的交通费;

(2)洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器所需费用;

(3)法律及其他保障权益或者保险计划已支付的赔偿。”

此条款中的除外责任比康宁终身保险中的除外责任多了6项，包括(6)、(7)、(8)三项和(13)、(14)、(15)三项，主要是针对社保医疗的免除责任和医疗险中不可测风险加以限制。

案例9－2

1997年11月4日周某为其夫投保递增型终身年金保险，保额10万元。1999年2月2日被保险人霍某因被刺，失血过多致死，1999年2月5日被保险人妻子周某作为受益人向保险公司提出身故保险金索赔申请。该条款的保险责任:“被保险人在自保险合同生效日起2年后因疾病身故，保险人给付保险金额全数，本保险合同终止。被保险人因遭受意外伤害，并自遭受意外伤害之日起180天后身故，保险人给付保险金额全数，本保险合同终止。

根据1999年2月20日某县公安局刑警大队霍某被杀一案经办民警介绍案件经过如下:1999年2月2日11点30分左右，被保险人霍某带几个人与刘某等人同在××县食品餐馆喝酒吃饭，到12点30分左右不知为什么双方发生口角，就打了起来。霍某当时也在场，接着霍某身中两刀，心脏、肺部各一刀，由于伤势过重当场致死。霍某同去的2人也被打伤，送县医院治疗。1999年7月6日，该县公安局刑警大队出具一份“死亡证明”，证明1999年2月2日，霍某在食品餐馆吃午饭时被许某、刘某用刀刺伤失血过多致死，排除打架斗殴和饮酒过量致死。

保险公司同意给付保险金20万元，保险责任终止。

根据《保险法》第六十六条规定:“被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任”。根据保险合同条款第12条之第2款，被保险人犯罪、吸毒、殴斗、酒醉所致被保险人身故或身体残疾不负保险责任。本案主要围绕被保险人被杀，一是被保险人是否有故意犯罪行为;二是被保险人行为是否为责任免除范围。对犯罪行为，理论界认为有两种主义:一为结果主义，即伤残或死亡须为犯罪行为的直接结果，保险人才能拒以免责;另一为身份(即过程)主义，凡在从事犯罪过程中所发生的伤残或死亡，即使两者间无因果关系，保险人也可以免责。我国《保险法》第六十六条及保险合同条款第12条之第2款，均规定被保险人因犯罪行为而致死亡、残疾或伤害时，保险公司不负给付保险金的责任。该规定显系采用结果主义。因此保险人欲援引本规定免责的，须就下列两点尽其举证责任:(1)被保险人在其遭受死亡或伤残前的行为不仅违法，且根据所触犯的法律已构成犯罪;(2)犯罪行为与死亡、伤残之间有因果关系存在;(3)被保险人的犯罪行为是经司法机关认定成立的。该县公安部门出具霍某死亡证明，并未认定其属于吸毒、殴斗等应受治安管理处罚条例规定应作行政处罚的违法行为。而酒醉的认定，根据国外惯例是指血液中的酒精浓度在0.08%－0.15%之间。上述四者属于保险合同条款规定的除外责任范围。

案例9－3

被保险人郭某，男，57岁，于1992年12月1日投保“88型终身保险”，保险金额5万元整，该人在1999年3月13日因在家跌倒后不适，赴医院途中又跌倒，送往医院时已经死亡。被保险人妻子孟某于1999年4月19日向保险公司提出索赔，要求给付保险金。

经调查:被保险人晚上7?00左右在家看电视，后上厕所在卫生间门口跌倒。家属将他扶起，然后在床上躺了一下感到不舒服，家属就同他上医院就诊，走到供电局大门口时，家属去叫出租车。被保险人又一次倒下，撞到后脑勺，送到医院时已经死亡。死者生前曾于1997年4月1日因“胆囊炎、胆石症”入某市人民医院治疗。未发现死者异常用药现象，死者单位同事也反映死者生前身体很好。有时听他说血压有点高，但未见他服降压类药，保险公司欲以赔付，但感觉上有疑问需进一步查证:经进一步调查，在该市殡仪馆查到死亡注销户口证明，证明死亡原因栏内容为“各种疾病死亡”，后又到出具证明的派出所调查，查到被保险人生前所在单位出具的死亡证明为“心脏病死亡”，证明被保险人家属以前提供的死亡证明“死亡原因为其它非正常死亡”为假证明。

经详细调查取证后可以确认，被保险人为心脏病发作死亡。根据“88型终身保险”条款保险责任的规定，被保险人在保险单生效之日起2年内因疾病身故，作为除外责任。因此保险公司作出拒付保险金，返还所交保险费的处理决定。

案例9－4

陆某于1998年1月20日为自己投保了鸿寿养老金保险，保险金额2万元，1998年12月20日晚，陆某骑玉河牌轻骑在该市××镇桥西向东，与酒后驾驶幸福XF125A二轮摩托车的黄某相对行驶发生相撞，陆某送医院死亡。死者家属1999年8月9日向保险公司提出索赔，要求给付身故保险金2万元。

保险公司接到报案后即展开调查，获悉死者家属与肇事者曾就该非道路交通事故赔偿问题诉诸法院，法院作出民事调解书，由肇事者赔偿死者家属医疗费、死亡补偿费、丧葬费、被抚养人生活费总计32000万。在查阅卷宗时，查明法院认定的事实系“1998年12月20日晚10时许，陆某无证无照驾玉河轻骑，在本市××桥路上由西向东行驶与未戴头盔被告驾摩托车由东向西行驶。因双方遇情况采取措施不力且双方均在事前饮酒，致双方相撞，发生事故。陆某于次日下午经抢救无效死亡”。据此判定陆某无证驾驶及酒后驾驶，根据鸿寿养老金保险条款(97版)第10条第8款，属除外责任，不予赔付。

根据《中华人民共和国道路交通管理条例》第26条、第74条规定:机动车驾驶员饮酒后不准驾驶车辆，醉酒后驾驶机动车的，除依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的规定(醉酒的人驾驶机动车辆，处50元以下罚款或者警告)处罚外，可以并处吊扣6个月至12个月的驾驶证。可见酒后驾驶在我国交通管理条例中是明文规定禁止的，导致的交通肇事在处理上也是从重的。该条款第10条第8款:酒后驾驶属除外责任。该案被保险人酒后驾车，且无有效驾驶执照驾车肇事死亡，保险公司不承担给付责任。

案例9－5

顾某，2岁，1998年8月6日由其父投保了重大疾病定期，保险金额7万元。第8条保险责任规定，在本合同有效期内，被保险人(一)因意外伤害而身故，或(二)在合同生效或复效之日起180日以后因疾病而身故时，本公司按报单所载保险金额给付身故保险金，本合同效力即行终止。1999年6月8日被保险人顾某因疾病死亡，死者家长向保险公司提出索赔申请。

保险公司调查时发现死者家长提交的死亡医学证明书，证明书上注明死亡原因为肺动脉瓣狭窄并感染性心内膜炎。死者系2岁儿童，投保后不到1年即因心脏病死亡。调查人员怀疑被保险人有先天性疾病。因被保险人在保单签发地以外的地区接受治疗，故委托当地调查。调查结果表明，患儿于1999年5月31日是以“先天性疾病、法乐氏四联症”收治入院，1999年6月8日医院出具的死亡报告书中“死亡原因”一栏中注明“先天性心脏病、法乐氏四联症、肝肾功能衰竭”。根据重大疾病定期保险条款11条(除外责任)之第6款，“罹患获得性免疫缺陷综合症(爱滋病)、性病、先天性疾病或遗传性疾病”属于除外责任。保险公司作出拒付保险金的处理，保险合同即行终止。

该案被保险人投保时未就先天性疾病作健康告知，被保险人及其监护人是否知悉该病存在无确凿证据认定，故不以违反告知义务为由拒赔。从医学角度来看，婴幼儿患有心脏病往往与先天性疾病有关，所以本案以此为突破口进行深入调查。被保险人提供的直接证据与原始诊断证明有差异，隐瞒重要情况和真实的诊断，通过实地调查获得一手证据，使案件真象水落石出。

案例9－6

白××，男，46岁，韩国汉城人，系×××市××县××食品公司总经理，于1999年12月26日驾驶丰田轿车，从其公司出发到公司下辖办事处，26日下午3时左右行驶到××地段时与一辆东风车相撞，致使白××当场死亡，其妻××向保险公司提出索赔。

该食品有限公司61人向保险公司投保人身意外综合保险，人均意外伤害保额60000元，意外伤害医疗保险保额4000元。白××在名单中。但根据公安交通巡逻警察大队“道路交通事故责任认定书”:白××系酒后驾驶丰田轿车由西向东行驶与由东向西行驶的陈××驾驶的大货车会车时，轿车驶入公路左侧，造成轿车左前部与大货车左前部相撞，致使两车不同程度损坏，轿车驾驶员白××当场死亡。责任认定如下:

1.白××驾驶车辆，违反《中华人民共和国交通管理条例》第二十六条(六)项“饮酒后不准驾驶车辆”，第十五条“车辆、行人必须遵守交通标志和交通标线的规定”，应负事故全部责任。

2.陈××无责任

根据此认定书和人身意外综合保险第四条第五款之规定，被保险人酒后驾车属于除外责任，保险公司发出拒赔通知书。

其妻××于2000年7月21日向市中级法院提起诉讼，请求法院判令保险公司支付保险金6万元，并承担该案的诉讼费用。

2000年12月4日××市中级法院民事裁定书:

原告××于2000年7月21日向本院提起诉讼，认为其丈夫白××生前为中国合资企业××县××食品公司的总经理，于1999年12月26日在××县境内遭遇车祸，不幸身亡，身亡前白××买了人身意外伤害和意外伤害医疗两种险种，并支付了保险费，保险金额为6万元，受益人为法定继承人，事故发生后，其作为受益人，委托××公司多次找被告，要求支付保险金，但被告一直拒付，为此请求法院判定被告支付保险金6万元，并承担本案诉讼费用。

本院认为××以韩国人的身份在我国提起民事诉讼，依照我国法律规定，应当向我国法院提供其经我国驻韩国领事馆、或当地公证机构的合法身份有效证明。本院受理后，于2000年10月24日向原告发出了限期举证通知，要求原告在一个月内提供作为韩国人的合法身份证明及原告与白××夫妻关系的证明，原告接通知后在限定期限内，没有提出异议，也没有向本院提供上述证明材料。故××以法定受益人的身份提起诉讼，没有有效的证明材料来证实其符合原告主体资格，不能认定原告××是与本案有直接利害关系的外国公民，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条第一项、第二百四十二条之规定，裁定如下:

驳回原告××的起诉。

案件受理费50元，由原告承担。