人寿保险索赔：法律原则与应遵循的理赔规定

一、订立保险合同的一般原则

《保险法》第十条规定:投保人和保险人订立保险合同，应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则，不得损害社会公共利益。

除法律、行政法规规定的法定保险外，保险人不得强制他人订立保险合同。

当事人订立保险合同是一种民事法律行为。《民法通则》关于“当事人在民事活动中的地位平等”、“民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则”等规定适用于保险合同的订立;《保险法》根据保险合同的特点，对在保险合同订立过程中具有特别意义的三项原则作了规定:

(一)公平互利原则。在保险合同中，公平互利原则表现为:投保人承担交纳保险费的义务，保险人承担在合同约定的条件成立时赔偿或者给付保险金的义务;保险人在计算和收取保险费时应当以科学的统计为依据，避免对投保人的不公平和在保险人之间的不平等竞争。

(二)协商一致原则。表现为投保人与保险人在充分表达自己的愿望和要求的基础上，经过友好协商，就合同的条款达成一致意见，签订保险合同。

(三)自愿订立原则。表现在投保人与保险人均应遵守自愿的原则，互有选择的权利，保险人不能强迫单位与个人参加保险。被保险人也不能因其信誉或者高危险的行业等不予告知，损害保险人的利益。从而违背双方自愿的原则。

二、寿险理赔的三大基本原则

(一)保险利益原则

保险利益是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益。《保险法》第十一条规定，投保人对保险标的应当具有保险利益;投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。

确立保险合同中保险利益原则的主要目的是为了抑制道德危险的发生。如果投保人对其投保的保险标的没有任何利害关系，易使投保人故意制造保险事故，牟取额外利益，从而产生道德危险。几百年来的寿险发展史说明保险利益原则的确立，不仅吸取了对被保险人生命、身体保护的血的教训，也直接涉及到保险公司的生存和发展。

1.保险利益的构成必须具备的条件:

(1)必须是合法利益。投保人不能以非法的利益作为保险合同的标的。

(2)保险利益必须是确定利益。确定利益是指被保险人对保险标的现有利益或者因现有的利益而产生的预期的利益已经确定。

(3)保险利益必须是属于经济上的利益。保险是以补偿损失为目的，如果损失不是经济上的利益，不能用金钱来计算，则损失无法补偿。例如人的名誉权、隐私权等。

2.我国立法对保险利益规定

虽然各国保险立法一致要求人身保险的投保人对保险标的须有保险利益，但与财产保险可保利益相比，各国立法对人身险保险利益的掌握更为灵活。

(1)我国《保险法》第五十二条规定，“投保人对下列人员具有保险利益:

①本人;

②配偶、子女、父母;

③前项之外的与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员，近亲属。

除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”

(2)《婚姻法》第二十二条规定“有负担能力的祖父母、外祖父母，对于父母已经死亡的未成年的孙子女、外孙子女，有抚养的义务。有负担能力的孙子女、外孙子女，对于子女已经死亡的祖父母、外祖父母，有赡养的义务。”还规定“有负担能力的兄、姊，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的弟、妹，有抚养的义务。”根据上述规定，祖父母、外祖父母，与孙子女、外孙子女之间，兄弟姐妹之间也相互具有保险利益。

(3)被保险人同意投保人为其订立人身保险合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。也应注意其保险利益成立的前提条件，特别是是否具有经济利益。以同意原则为前提订立的保险合同，除了亲朋关系外，一般会出现下列几种情况:

①法人或企事业社会团体对其成员，雇主对其雇员。

②合伙组织中某一合伙人对其他合伙人。

③在某一具体的债务关系中债权人对债务人。

(4)在人身保险中，如单以具有保险利益就可以投保人身保险，容易诱发道德危险。因此同时又规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，必须得到被保险人本人的书面同意。

(5)人寿保险保险利益依附于被保险人的人身，并且与保险合同的效力直接相连。人身保险合同只要求投保人在投保时具有保险利益(沿用英国的做法)，而在合同的存续期及保险事故发生时投保人是否对被保险人具有保险利益，《保险法》未作明确规定。

(二)最大诚信原则

最大诚信原则的基本含义是:保险双方当事人在签订和履行保险合同时，都应本着互不欺骗和隐瞒的原则，保持最大限度的诚意;双方都应恪守信用，忠实地、全面地履行自己的义务。最大诚信原则主要包括告知和保证两个方面:

1.告知

(1)告知义务:

《保险法》第十六条明确规定了保险人的说明义务和投保人的告知义务，由于投保人方对自己及被保险人的情况最了解，特别强调了对于保险人就保险标的或被保险人有关情况提出的询问，投保人应当如实告知。

(2)告知的形式:

人寿保险合同的询问告知，具体表现在投保人所填写的投保书(单)上，投保人应对保险人的询问如实告知。保险人没有询问到的问题，投保人不告知不构成对告知义务的违反。告知应包括无限告知和询问回答告知。人寿保险合同订立的过程中采用的是询问回答告知。(www.xing528.com)

(3)违反告知的法律后果:

①保险人说明义务。保险人应当向投保人说明保险条款的内容;保险人还应当向投保人明确说明责任免除条款，未明确说明的，该条款不产生效力;

②投保人的告知。投保人故意隐瞒事实、过失遗漏或有不实之说明，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除保险合同并不承担给付保险金责任。

投保人因故意未履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。

案例9－1

谢某在1996年6月8日为自身投保其公司的“88型终身保险”，保额10万元。1998年11月19日在乘飞机从成都去兰州途中突感身体不适被送往医院急诊，因“肝硬化失代偿期、肝昏迷、肝肾综合症”经医治无效死亡。出险后被保险人妻子姚某申请索赔。姚某声称，死者于1986年曾因车祸而导致脾脏疾病。死者在投保到病故之间没有因为脾脏的疾病而住院治疗。现在因病身故，保险公司应全额赔偿。

公司于1998年12月18日接到报案后认为，投保人在投保后短短两年即因肝硬化死亡，应进行必要的调查才能下结论。

根据死者家属提供的索赔资料，核对死者填写的投保单健康声明中仅注明:“10多年前脾受伤经治疗康复，此外并不患有其他疾病。”因此以常规按标准费率承保。

但在调查过程中得知，谢某身体一直不好。随即向该市各医院进行既往病史调查，了解到谢某于1988年3月9日－1998年4月18日在该市××医院因结节性肝硬化、门脉高压住院行脾切除、脾肾分流术治疗。而且谢某于1997年12月27日在该市另一医院住院病史中记录:因活动性肝硬化、乙型病毒性肝炎、肾病综合症住院治疗。病案记录中反映被保险人在1988年3月至4月患有“活动性肝硬化、乙型病毒性肝炎，出现上消化道出血、脾脏肿大，而在当地医院施‘脾脏切除、护肝、降酶等治疗’。既往史记录:近三年来，尿蛋白一直阳性，长期服用中药治疗，效果不佳。”

谢某家属提供的索赔资料中，仅提供了身故前就诊的门诊病历，该病历记载的查体一栏中注明“脾肋下4公分”，与病人生前身体情况不符，事实上被保险人脾脏在10年前已切除。

通过调查证实:

(1)投保人在投保时告知不实。投保单上详细说明栏中“被保险人10多年前脾受伤，经治疗康复”，投保人在投保时对被保险人8年前(1988、3、9—1998、4、18)因结节性肝硬化、门脉高压住院行脾切除、脾肾分流术病史未告知，所述的脾受伤与调查的因病脾切除的治疗事实，时间与病因均不符。存在着告知的不实。

(2)提供的病历不实。被保险人的家属在1999年2月9日提供谢某在××医院门诊病历卡记载，查体一栏中注“脾肋下4公分”，与被保险人在承保前的8年前即1988、3、9—1998、4、18住院期间因结节性肝硬化、门脉高压住院行脾切除事实亦不符。

鉴于上述情况，被保险人属于带病投保，最终死亡的原因与多年所患疾病有直接关系，其所患疾病对保险人的承保决定有重大影响。投保人(即该案被保险人)因未能履行如实告知的义务，按《保险法》第十六条和“88型终身保险条款”第9条第4款，做出拒赔的决定。

该案中核赔人员从医学角度出发，认定被保险人在保单生效不久即因肝硬化死亡，其应有一个病理变化的过程。经查证证明被保险人投保时隐瞒了投保前所患的疾病及住院治疗情况，最终做出拒付的决定。违反告知义务成为我国近年来寿险理赔纠纷的首因。判定是否违反告知义务需符合下列三个条件:一、违反告知义务的事实。二是存在故意或者过失;三是隐瞒告知的事实应为重大事项。《保险法》所指之重大事项，是指足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事项。投保人或被保险人的不实说明、隐匿或遗漏达到何种程度始足以认定为违反告知义务?在保险法理上，有两种不同的见解:一为重大事项说，即全赔和全不赔原则，投保人或被保险人不实说明的事项经证明为重要事项的，保险人即得解除契约，可以拒付。另一为因果关系说。因果关系说为德国保险契约法所采。保险人不仅须证明投保人所隐瞒告知的事实为重大事项，而且还须进一步证明所隐瞒的事实与承保事实发生之间有因果关系，才能解除契约。二者之中如缺其一，保险人仍须负赔偿责任。我国《保险法》第十六条可以认为是采取重大事项说。只要认定隐瞒告知的事实足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，就可以拒赔或者解除保险合同，即使是在保险事故发生之后，也同样可以解除合同，以拒付处理。重大事项说不要求认定隐瞒告知的事项与保险事故之间有因果关系。

2.保证

(1)保证的含义:

保证是指保险人和投保人在保险合同中约定投保人与被保险人担保对某一事项的作为或不作为或者担保某一事项的真实性。

(2)保证的分类:

保证可分为承诺保证和确认保证。承诺保证是对将来某一事实作为或不作为的保证;确认保证是对过去或现在某一事实存在或不存在的保证。

(3)保证的形式:

有明示保证和默示保证。明示保证是保证的主要形式，而默示保证多用于海上保险。

(4)违反保证义务的法律后果:

保证是保险合同的基础，被保险人违反保证，其行为不论是否给对方当事人造成损害，保险人均可以解除合同，并不负赔偿责任。

最大诚信原则适用于保险的双方，但最大诚信原则主要体现在对投保人的要求上。这是因为通常投保人清楚或最低限度知道保险标的的危险状况，而保险人却知之有限。由于投保人与保险人之间的信息不对称，使保险人在很大程度上依赖于投保人的告知来决定是否同意承保或确定费率，从而要求投保人本着最大诚信态度来签订合同。

在理赔实务中，投保人的告知不实是拒赔的原因之一。分析其根源:有投保人的故意或过失行为，也有保险代理人的误导和违规行为。

(三)近因原则

近因原则是指造成一事件的最直接、最有效的原因。即:保险事故的发生与损失事实的形成必须是直接的因果关系，否则不构成保险人承担保险责任的条件。

如造成损失的原因只有一个，而这个原因又属于保险人承担的保险责任，这个原因即是损失的近因，保险人应负赔偿或给付保险金的责任。

如因多个原因造成的损失，就应区别对待:

1.造成损失的多个原因均属于保险责任范围内，保险人应当承担保险责任。

2.造成损失的原因中既有保险责任范围内又有保险责任外的，则应分清主次或直接因果关系还是间接因果关系。

近因原则在寿险理赔中主要用于人身意外险的理赔上。

日本人渡边提出事故案与度，对事故原因进一步量化，作为理赔比例给付的依据，有可借鉴之处。