人寿保险索赔理赔指南

第五节　生命急救保险给付的注意事项

所谓生命急救是指当意外伤害，或疾病危及人的生命时所作的抢救。如对心、肺功能衰竭;感染性休克;失水、失血性休克;窒息;高血压危象;药物中毒;各重要脏器的严重外伤和衰竭等。生命急救保险的给付不分疾病或意外伤害，但注意应确认为急救，而且支付因急救而发生的医疗费用，注意事项如下:

(一)诊治医院的病历及24小时的观察记录、24小时内医疗医药费收据或医嘱单、结帐清单;

(二)发生意外事故的证明材料;

(三)事故发生后应于24小时内通知保险公司，同时向诊治医院出示保险单要求24小时结帐。

案例6－8

某男，夜间朋友聚会喝酒，突然昏倒立即送医院抢救治疗，诊断为酒精中毒，属除外责任不予理赔。

案例6－9(www.xing528.com)

某男，晨炼时突然颈部疼痛、胸闷摔倒，被他人送往医院抢救，最后诊断为急性心肌梗塞，24小时支出各项医疗费用1240元，其中材料费45元，护理费20元，根据条款规定给付金额为:(1240－45－20)　×50%=587.50(元)。

案例6－10

被保险人陈某于1999年1月27日投保人“个人住院医疗保险”、“个人住院补贴保险”，医疗费用20000元，医疗补贴保险金5400元，保险期间1999年1月27日至2000年1月27日。1999年4月8日被保险人因肥胖症、脂肪肝在皮肤病医院行“脂肪抽吸术”，住院期1999年4月8日至1999年4月21日，共住院13天，医疗费5780元。陈某向保险公司申请住院医疗费用和住院补贴的给付。

保险公司核赔人员接到报案后，委请该市中级人民法院法医技术室协查，查证病情的确属实。但保险公司会审时认为被保险人陈某因“肥胖症、脂肪肝”入皮肤病医院行吸脂术，吸脂术属皮肤病医院新近引进的美容瘦身手术。

经向市公费医疗办咨询确认，“脂肪抽吸术”属美容术，不属公费医疗报销范围。根据“个人住院医疗保险”条款(98版)第4条第4款，被保险人因安胎、流产、分娩以及矫形手术或美容而支出的住院医疗，以及公费医疗管理部门规定的自费药品，本公司不负给付保险金责任。

根据医疗险条款及公费医疗办报销范围规定，此项手术不属责任范围，故提出拒付意见。

在医疗保险金给付条款中，应首先认定所发生的治疗项目和医疗费用是否符合保险条款所规定的保险责任范围，如属保险责任范围内，判断该医疗费用是否合理必要，对属于公费医疗(或社保)管理部门规定的自费药品和项目应予剔除。该案住院医疗和住院补贴因属除外责任，所以作拒付处理。