人寿保险索赔资料和给付须知

第三节　索赔应备资料和给付注意事项

一、医疗费用给付的索赔资料

医疗费用给付的索赔资料应重视医疗单位出具证明的真实性、有效性。

1.健康给付申请书;

2.保险合同及最近一次保险费的缴费凭证;

3.被保险人在本公司指定或认可的医院出具的住院病历、诊断证明书，及附有的病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等与疾病有关的各项检查报告;

4.被保险人的身份证或户籍证明;

5.其他应备资料。

二、医疗费用给付的注意事项

1.所有医院证明应为治疗医院的证明，应是指定医院或县级以上公立医院的证明(学平险附加医疗险可为乡级以上公立医院证明)，其收据应是有效费用收据。

医疗证明材料指医疗和相关部门对患者疾病和伤残程度、治疗过程及其结果的证明书。包括疾病诊断证明书、出院小结、门诊病历、住院病历、伤残鉴定书等。

2.出入院时间应在保险有效期间内，有免责期的应从免责期后开始。若住院时间超出保险期间的，应按条款约定给付医疗费，如以某一疾病发生为保险事故的，应按某一疾病实际治疗费用来进行结算，如说明只负保险期间内医疗费用的，则以保险期间内的实际住院医疗费用或按保险期间内住院时间占整个住院时间的天数比例来计算住院医疗费用。

3.所患疾病是否符合保险责任范围。在条款中一般规定有的疾病属于除外责任。

下面列举一些属于除外责任疾病或非承保范围的手术、女性节育、生育等有关情况:

(1)先天性疾病:胎儿由于胚胎期中某种特殊情况所致发育异常和疾病。

先天性心脏病:单纯肺动脉口狭窄;主动脉口狭窄;右位心;房间隔缺损;室间隔缺损;动脉导管未闭;法乐四联症;埃勃斯坦畸形等。

先天性肺疾病:肺泡微结石症;先天性肺发育不全;单侧透明肺;先天性支气管囊肿;气道食管瘘;肺隔离症等。

其它:甲状舌骨囊肿;甲状舌骨瘘;食管狭窄、闭锁;十二指肠狭窄、闭锁;先天性脐疝;内脏易位;先天性腹股沟斜疝;隐睾;尿道下裂;输尿管畸形(狭窄);畸胎瘤(皮样囊肿);脊柱裂;脑积水;小脑小头;瞳孔膜不消失;虹膜裂等。

(2)遗传性疾病:由于父母双方生殖细胞中的遗传物质所决定的某些疾病。如:多囊肾;血友病;多发性结肠息肉;多指;多趾;非胰岛素依赖型糖尿病;蚕豆病;遗传性小脑共济运动失调(中年后才发病);慢性遗传性“舞蹈”病;白化病等。

(3)原位癌:为上皮层内的细胞发生癌变，但尚未穿透基底膜而浸润周围结缔组织，故亦称“上皮内癌”。为癌瘤的最早阶段，一般没有明显症状，多在普查中或手术后经病理诊断发现。原位癌经手术治疗后一般可获痊愈。

(4)职业病:劳动者由于受到职业危害因素的作用所引起的疾病的泛称。

①职业中毒51种;

②尘肺12种;

③物理因素6种;

④职业性传染病3种;

⑤职业性皮肤病7种;

⑥职业性眼病;

⑦职业性耳鼻喉病2种;

⑧职业性肿瘤8种;

⑨其他7种。

(5)性病:是一组以性行为为主要传播途径的传染病。如梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿、艾滋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖器念珠菌病、滴虫病、细菌性阴道炎、阴虱病等。

①梅毒:是由苍白螺旋体所引起的一种全身性慢性传染病，按传染方式可分为后天梅毒及先天梅毒两种。

②淋病:是指淋球菌所引起的一种泌尿生殖器粘膜传染性炎症疾病，通过性接触直接传染。

③非淋菌性尿道炎:是指由淋菌以外的其它病原体，主要是沙眼衣原体、尿素分解支原体所引起的尿道炎。

④尖锐湿疣:又称生殖器疣或性病疣，是由人乳头瘤病毒引起的皮肤粘膜良性新生物。

⑤生殖器疱疹:是由单纯疱疹病毒Ⅱ引起的性传播病。

⑥软下疳:是由杜雷嗜血杆菌经性交传染而引起的一种性传播性疾病。临床上以发生多发性、疼痛性阴部溃疡，伴腹股沟淋巴结肿大化脓及破溃为特征。

⑦性病性淋巴肉芽肿:又称第四性病，是通过性交而感染的性传播病之一。表现为外生殖器溃疡，腹股沟淋巴结化脓、穿孔和晚期外生殖器橡皮肿和直肠狭窄症状。(www.xing528.com)

⑧艾滋病:是获得性免疫缺陷综合征的简称，是由人类免疫缺陷病毒所引起的一种性传播病。

(6)流产与分娩:

流产是指胚胎或胎儿一般在20周以前终止妊娠排出母体者称为流产。流产分为先兆流产、不全流产、习惯性流产、人工流产、意外流产等。

分娩是指母体妊娠37－41周，从临产发动到胎儿、羊水、胎盘、胎膜排出称为分娩(分为正常分娩，异常分娩)。

(7)矫形手术:为矫正先天残疾和因疾病或意外伤害所致残疾进行的手术。

4.审核医疗证明材料时，应注意被保险人是否带病投保。

5.依条款约定剔除不符合医改规定范围的治疗、检查及其它各项费用。

6.若需转院治疗的，在转院之前须持治疗医院主治医师以上签署的诊断书及转院证明，并填写《健康保险转院申请书》，经公司批准签署审核意见后，转院后的各项费用方可按规定给付。

7.条款所述的“身体健康”是指团体业务承保人员中，无慢性、先天性和遗传性疾病，能正常学习和工作，符合全勤条件者，因病全休、半休的人员不在此范围内。

8.学平险及附加险条款中所述的“在校学生”:是指所有中小学校(含职业学校、聋哑、弱智等特殊学校)以及在国家教委备案的大学和专科学校的学生，不包括接受成人教育的学员。

条款中所述的“在园”:是指在各种体制(国有、集体、个体)的幼儿园，但必须是在当地工商、教育管理部门登记或备案的幼儿园。

9.不论一次或多次住院，其累计给付金额不能超过保险金额全数。

10.因医疗事故造成的患者的治疗，一般不在保险公司应支付的医疗费用中，由医院方承担;其中医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。

11.住院病历要详实，检查项目、报告要齐全。

12.必要时被保险人应到保险公司指定的医院进行复查。

案例6－1

某男于1997年1月30日－1998年1月29日参加独生子女平安保险附加住院医疗保险，于1997年7月3日因抑郁症住脑科医院治疗，从出院小结中看出患儿既往有类似病史，但时间不明，经调查明确其于1996年3月因该病已住院明确诊断为抑郁症。属带病投保，不予赔付。

案例6－2

某男因隐睾住院手术治疗要求理赔，该病为先天性疾病，属于除外责任，不予赔付。

案例6－3

某女于1997年7月20日参加学生平安保险附加住院医疗保险，1998年5月29日因心悸、不适月余，有“上感”史，拟为病毒性心肌炎收住入铁道医学院，入院诊断为心律失常、室性早搏。经14天治疗好转，于1998年6月12日出院。住院收据为有效凭证，总支出为5939.90元。但其中贝康亭24支共1896.00元属自费药，护理费28.00元、出院带药624.80元共计2548.80元为剔除额。保险责任范围内的支出为5939.90－2548.80= 3391.10(元)，根据条款分级累进计算给付金额为:1000× 55%+2391.10×60%=550+14340.66=1984.66(元)。

案例6－4

某被保险人于1999年10月30日投保新个人住院医疗保险1份，保险金额1万元。该险种医疗保险责任给付比例表:1.药品费，按75%给付，但最高给付限额为本附加合同保额的45%; 2.住院费，按85%给付，但最高给付限额为本附加合同的6%;治疗费，按80%给付，但最高给付限额为本附加合同保额的30%;检查费，按75%给付，但最高给付限额为本附加合同保额的14%;材料费，按75%给付，但最高给付限额为本附加合同的5%。被保险人因急性咽炎于1999年11月8日至1999年11月23日在××省中医院住院治疗，共住院15天，共用医疗费用2116.4元，现向保险公司提出医疗费给付申请。

接到报案后，保险公司核赔人员到被保险人就诊医院调查，发现其情况属实，其住院明细账及出院记录如下:

另外，在出院小结中自带药:儿康宁、调脾合剂。

根据条款约定和社保或公费医疗管理办法:

1.床位费:按一等病房10元、二等病房8元、三等病房5元

2.诊疗费和护理费:诊疗费按每一门诊人次或每一住院床日执行，即三级医院2.00元，二级医院1.50元，一级医院1.00元;护理费按每床日护理等级报销，即一级护理3.00元，二级护理2.00元，三级护理1.00元。

3.药品费:按公费医疗报销药品范围的规定执行。

根据以上规定计算药药费如下:

药品费:(962.95+222.55－709.6)　×75%=356.9(元)

住院费(150+34)　×85%=156.4(元)

治疗费(176.4－39.4)　×80%=109.6(元)

检查费(57+289) ×75%=259.5(元)

材料费(57+289) ×75%=29.55(元)

共合计　356.9+156.4+109.6+259.5+29.55=911.98≈912(元)

给付医疗保险金共计912元。