医疗保险险种和给付内容总览

第二节　医疗保险的险种及给付

一、医疗保险的分类

医疗保险的险种一般分为以下几类:

(一)住院医疗保险、附加住院医疗保险;

(二)意外伤害医疗保险;

(三)综合医疗保险，包括门诊、住院、手术医疗费用等;

(四)急救医疗保险;

(五)手术、麻醉医疗费用保险。

其实在医疗险的支付费用管理上，主要是分为住院医疗费用给付和门诊医疗费用给付两种情形。各个险种的区别只是这两类费用给付的组合、搭配或住院、门诊检查、治疗中的单项费用支付的比例分割方式的不同。

二、住院医疗保险的理赔

在住院医疗保险中，医疗保险金的支付一般是根据实际治疗费用中合理的部分，按分级累进的比例方式给付或分项比例方式给付。

(一)必要而且合理费用

必要而且合理费用是指依据条款规定参照公费医疗管理部门或社会医疗保险部门规定的，医务界公认的标准检查治疗费用。不包括超前的高精尖检查项目，也不包括正在实验和研究的医疗手段、检测方法、用药和治疗等，还不包括社保医疗规定的自费部分和部分支付以外的部分。

劳动保障部、卫生部、国家计委等部门对社会医疗保险中关于自费部分或只支付部分费用的问题作出详细规定。按照规定，基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目共五类:

第一类是服务项目类:挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

第二类是非疾病治疗项目类:各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。

第三类是诊疗设备及医用材料类:应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

第四类是治疗项目类:各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

第五类是其他类:各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

基本医疗保险不予支付的费用还有(即由患者自付的项目):

就(转)诊交通费、急救车等;电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费;文娱活动费及其他特需生活服务费用。

由基本医疗保险支付部分费用的治疗项目有:

第一类:应用X－射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(伽马刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。体外震波碎石与高压氧治疗。心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的工人器官、体内置放材料。各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

第二类:血液透析、腹膜透析;肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

此外，患者住院床位费及门(急)诊留观床位费、各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料也可由医疗保险支付部分费用。

医疗体制改革是社会保障体制改革的重头戏，事关全民福利，具有社会性和公平性，各项政策规定是细致而关系重大的。同时由于中国地大物博，各地生活条件和经济发展状况差异很大，因而在各地具体执行中又是各不相同的，所以医疗费用的应付、自付、部分支付的部分会有所不同，因此以上内容仅供参考，以各地具体规定为准。

(二)比例给付

在合理的医疗费用中，为了满足客户的需要，且控制经营风险，一般采用比例给付的方式支付医疗保险金。

1.分级累进比例给付(www.xing528.com)

分级累进比例给付是将全部医疗费用分成不同的等级，按不同等级的给付比例标准计算给付金额，累计给付金额不得超过保险合同规定的保额。

分级累进计算方法，是多种医疗保险经常采用的比例计算方法。计算办法如下:

对于团体住院医疗保险的给付有时有更简单的比例给付方式。

2.分项比例给付

例如在某住院医疗险条款中分为药品费、住院费、治疗费、检查费、材料费共5项，按实际费用的相应比例给付，并不超过保额的固定比例限额。

分项给付的比例关系

其中各项:

(1)药品费:

包括中药、西药、中成药，按各公司当地医疗社保公布的药品目录执行，目录以外药品不予给付。

(2)住院费:

包括护理费、普通床位费。

普通床位费是根据卫生和物价部门按不同等级医院的普通病床制定的收费标准。

(3)治疗费:

①常规治疗费:肌肉注射、静脉注射、皮下注射、抽血皮试、换药、各类牵引、胃肠减压以及心电监护、理疗、输血、抢救监护、氧气费(如与当地社保规定不同，以后者为准)。

②麻醉、手术费:麻醉操作费、麻醉用品、材料、药品费等。

③特殊治疗费:放疗、化疗、介入治疗(溶栓、扩冠、射频消溶)、体外起搏器、血液透析、腹膜透析费。

④特殊处置费:手术间处置费、器械处置费、传染病消毒费等。

(4)检查费:

①常规检查费(化验、X光、ECG)

②特殊检查费(CT，B超，HOTTER，纤维内窥镜等项目应与当地社保规定相符)

(5)材料费:

①普通材料费:各种敷料、引流管、腹带、胸带、各种导管等一次性用品。

②特殊材料费:国产材料人工关节、人工办膜、各种假体、介入治疗导管、造影剂等。

如果是进口材料，寿险公司只负责社会保险部门在《基本医疗保险治疗项目》内所规定的部分。

三、门诊费用的理赔

一般只有在团体的综合医疗保险中有门诊医疗费用的理赔，门诊医疗费用一般按次计算，规定每年门诊给付的总次数和每次给付的限额。

不论大病小病、急性病还是慢性病均可采用门诊治疗，且单据小，证明的可信度差，所以门诊医疗的管理较住院医疗的管理更繁琐和细致。

为了提供更周到的医疗服务，提高理赔效率及控制风险，对门诊医疗保险的管理，保险公司一般要求在定点治疗医院进行治疗，有时还采用在保户单位设立卫生所或建立住院代表制，由公司指派的专门人员直接在医院进行理赔结算。