保险索赔理赔：住院日额补贴给付

第四节　住院日额补贴给付

住院日额补贴保险应该属于医疗保险中定额比例给付的一种保险，大致可分意外伤害住院日额补贴保险和住院日额补贴保险两类，也有一些险种中对日额补贴金额按疾病程度分类，如癌症或一些大病的日额补贴较其他疾病补贴额高，一般疾病的日额补贴额50元，若患癌症住院则补贴额为80元。日额补贴类保险是以平均住院日为事故发生率，其中以某种疾病平均住院日为相应的住院补贴日，这种定病种固定日数的补贴方式，即将疾病发生率与该疾病平均住院日相结合作为事故发生率，给付数额较科学。如一般的阑尾炎手术为七天住院补贴日数，少于七天按实际住院天数补贴，多于七天按七天补贴，减少了理赔纠纷，对索赔和理赔者都比较合理。日额补贴的理赔，如所有健康险一样，首先应明确住院原因和确诊疾病，然后以病种和购买的每日补贴金额进行理赔。在日额补贴的理赔中需注意以下几点:

一、根据病史资料，如出院小结，住院病历，住院收据，转院证明等，判断是否需住院治疗或需住院治疗时间。

二、依据医院提供的材料确认入、出院时间与实际住院时间是否相一致。

三、若所提供的资料有疑问，则需进一步调查，以判断资料是否真实。

案例5－6

某女，因转移性右下腹疼痛于1998年8月25日住院，诊断为急性阑尾炎手术治疗，共住院7天。该女于1997年11月24日在某保险公司投保个人住院补贴保险，保额10800元。该事故在保险责任范围内，给付金额为:60元×7天=420元。(www.xing528.com)

案例5－7

被保险人王某于1998年8月21日投保“重大疾病终身保险”，保险金额8000元，该条款约定的责任有被保险人在承保180天后初次罹患重大疾病给付2倍的保险金额。1999年3月9日被保险人因“脑梗塞”致右侧肢体中度瘫痪，半年后其亲属来我公司申请重疾保险金16000元。

根据王某在×医院急诊观察室的病案记录，被保险人有糖尿病，无高血压史，1999年3月9日因右侧肢体活动障碍伴言语不清，在×医院急诊，诊断为“左侧基底部脑梗塞”、“糖尿病Ⅱ型”。半年后经法医鉴定遗留左侧肢体中度瘫痪。询问被保险人糖尿病情况，被保险人告知1999年3月9日在×医院就诊时才知道患有糖尿病。根据人身保险伤残程度鉴定所述:“一般情况尚可，检查合作，无面瘫，失语，右侧上肢肌力3度，下肢肌力4度，右巴氏征阳性。CT片示;左侧脑梗塞”。评定结论是:“伤者中度偏瘫残疾程度不构成高残”。

根据重疾终身保险条款第26条第3款的4种状态，被保险人现症状不符合给付标准，此次不应给付重大疾病保险金。

在进行重大疾病的定额给付审理中，应注意:(1)住院病历要详实，检查项目、报告要齐全;(2)必要时被保险人应到公司指定的医院进行复查;(3)重大疾病的诊断需符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”;(4)重大疾病的病理诊断应为首次的诊断报告。(5)应为承保180天后初次确诊为重大疾病，有180天的免责期。

对照王某投保的“重大疾病终身保险”的条款，十大项重大疾病第三款:“(3)脑中风。在本险种中“脑中风”是特指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者:①植物人状态(植物性生存);②一肢以上机能完全丧失。③两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。④丧失言语或咀嚼机能。”王某在98年8月21日投保，99月3日9日发生脑梗塞，经调查可认定:(1)王某在180天后初次发生脑梗塞并致中度偏瘫;(2)未形成条款中所述脑中风中四种遗留残障之一的程度。故予以拒付重疾保险金，保险合同继续有效。