人寿保险索赔理赔：重大疾病的赔付方式

第三节　重大疾病的理赔

一、重大疾病理赔中常见问题的处理

从重大疾病理赔中经常遇到的问题看，索赔与理赔双方对条款的立足点不同，易产生歧义。在疾病的定额给付上会出现:

(一)对身体健康状况认识不同，重大疾病的发生常常是早期疾病的延续。如乙肝导致的肝癌肝硬化，冠心病导致的心梗，慢性肾炎导致肾衰，高血压导致的偏瘫等等，在投保后的1－2年内发生这一类的重大疾病，往往有可能是带病投保而未向保险人告知，或者是误导体检医生，对身体健康状况存在的问题避重就轻，甚至有带病投保，有病现保。即使有确凿的证据，证实为带病投保，有的客户仍会抱有侥幸心理，为谋取保险金不择手段。

(二)对重大疾病的病种范围有歧义，如严重心肌炎、肝痘状核性变、急性胰腺炎等，由于病情严重，虽不在条款的重大疾病的定义中，但索赔者仍有不切实际的对给付保险金的期望。

(三)在免责期内已发生重大疾病，知道索赔不符合合同的约定，待免责期过后发生死亡向保险公司索赔死亡保险金，甚至千方百计隐瞒在免责期内已发生重大疾病的事实。

这些都是在理赔中应当审慎处理的。

索赔方尤其应客观的对待合同的约定，双方遵照合同约定进行索赔和理赔。

二、重大疾病释义

在实务中，各家公司在重大疾病一类险种中对重大疾病的病种选择上有所不同，这里仅就中国人寿的康宁定期保险和康宁终身保险中对重大疾病的概念和范围作一浅析。在这两个险种中，对重大疾病的范畴作了明确的释义。现对该条款所指十种重大疾病分别加以简述如下:

(一)心脏病(心肌梗塞)

这里所指的“心脏病”不是指包括所有心脏疾病的广义概念，而是特指“心肌梗塞”。我国目前的发病率约0.02% －0.06%，发病人数约60万人，美国每年约有80万人患有心肌梗塞，发病率高于我国。

所谓心肌梗塞是指冠状动脉阻塞，血流中断导致心肌严重而持久的缺血，以致部分心肌坏死的心脏疾患。

心肌梗塞的发病原理:

在冠状动脉粥样硬化病变基础上，发生冠状动脉绝对血栓形成等，或相对狭窄(痉挛)，使管腔发生持久而完全的闭塞且该动脉与其它冠状动脉间侧支循环又尚未充分建立时，即导致该动脉所供应心肌严重持久缺血引起心肌坏死。

心肌梗塞的临床表现:

心肌梗塞常首先出现疼痛，在胸骨体上段或中段之后，但常发生于安静时，疼痛程度比心绞痛更剧烈，持续时间长，可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片不能缓解。常引起休克(20%)、心律失常(75－90%)、心衰(32－48%)、胃肠道症状、发热等。

应特别注意与心绞痛的区别。心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血、缺氧引起的发作性的胸骨后疼痛。

心绞痛典型发作的临床表现为:突然发生，位于胸骨体上段或中段之后的压榨性或窒息性疼痛，可放射至左肩、左上肢前内侧达无名指和小指，往往迫使病人立即停止活动，重者出汗，疼痛历时1－5分钟，很少超过10－15分钟，休息或含用硝酸甘油后1－2分钟内(很少超过五分钟)消失。心绞痛不在本合同的保障范围之内。

心肌梗塞的实验室检查:

心电图异常:Q波异常、ST段抬高、T波倒置等。

血液心脏酶系含量异常增加:CPK、GOT、LDH及同功酶均有不同程度升高。

心肌梗塞的预后:

与梗塞范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。急性期，特别是第一周死亡率最高，病死率达10－15%。

心肌梗塞的诊断必须同时具备下列三条件:

1.新近显示心肌梗塞变异的心电图;

2.血液内心脏酶素含量异常增加;

3.典型的胸痛病状。

(二)冠状动脉旁路手术

指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术。这一手术一般采用主动脉─冠状动脉旁路移植。

手术方式:取病人自身的大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉上，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端，引主动脉的血流以改善该冠状动脉所供心肌的血流供应。术前应进行心脏内科心导管检查及选择性冠状动脉造影，了解冠状动脉病变的程度和范围，以供制定手术计划。此手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为普遍的择期心脏外科手术，对缓解心绞痛有较好的效果。术后有效率80－90%。手术死亡率＜5%。手术本身可能并发心肌梗塞。对延长病人寿命效果尚无定论，有待于积累数据进行统计分析。

(三)脑中风

脑血管疾病包括脑动脉系统和静脉系统疾病，以动脉系统疾病为常见。因其发病急，又称为“急性脑血管病”或“脑中风”、“脑卒中”，分类如下:

在本险种中“脑中风”是特指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，且因栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。这里所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者:

1.植物人状态(植物性生存):

当大脑皮质发生广泛而严重的损伤，受害者将处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，但皮质下中枢仍可维持自主呼吸运动和心跳，此种状态称植物状态，处于这种状态的患者称植物人，标志大脑皮质死亡。由于临床上尚有一些大脑功能性抑制的患者，亦会长期处于深昏迷状态，且难于从病因和症状上与植物人鉴别，故诊断植物人仍需谨慎。

简言之，植物人状态就是貌似清醒，但对外界刺激均无任何反应。

2.一肢以上机能完全丧失:

是指一肢以上(含一肢)完全残废，包括运动、感觉、关节功能完全丧失。

3.两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。

无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态。

4.丧失言语或咀嚼机能:

言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。

运动性失语:能理解别人说话，但自己不能说话

感觉性失语:不能理解别人说话，但自己能说话

混合性失语:不能理解别人说话，自己也不会说话

咀嚼机能丧失:指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态。这里不能摄取还包括有不能吞咽。

(四)慢性肾衰竭

指慢性肾功能衰竭(CRE)简称慢性肾衰，是慢性肾功能不全的严重阶段，为各期各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留、水、电解质、酸、碱平衡失调，发生于各系统症状──又称为“尿毒症”。

致病病因:原发于肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎、遗传性肾炎、多囊肾等。继发于系统红斑狼疮性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症、药物及重金属所致肾病、尿路结石等。

起病隐匿者，可经多年进展直至晚期尿毒症时才被发现，此时双肾已因萎缩而难以明确其原发疾病。

表现为:

1.胃肠道反应;

2.血液系统表现为贫血、出血、白细胞异常;

3.心血管系统症状表现为高血压、心力衰竭、尿毒症性心包炎等。

还有皮肤搔痒及并发感染等。

预后:目前有一部分病人经过透析疗法(血液透析、腹膜透析)可存活到5年以上，一般预后不佳，死亡率极高。

(五)癌症

肿瘤是人体组织细胞在外来或内在有害因素刺激下发生异常增生所形成的新生物。这种新生物不按机体的生理需要增长，而且几乎不受控制地、无规律地持续增长。

肿瘤分为良性和恶性两种。

良性肿瘤:细胞分化成熟，组织结构近于正常，对人体影响不大，但发生在颅内等重要部位的良性肿瘤，仍威胁生命。

恶性肿瘤:又分癌(发生在上皮组织)和肉瘤(发生在间叶组织)。癌肉瘤=91

重大疾病中癌症是指广义的恶性肿瘤概念，但除去下述几种情况:

1.第一期何杰金氏病:

淋巴瘤:此病是一组起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤。可分为何杰金氏病(HD)与非何杰金氏病(NHL)。

发病年龄最小为3个月，最大82岁，以20－40岁为多见。(www.xing528.com)

发病率:男性为1.39/10万，女性为0.84/10万。死亡率: 1.5/10万。

且城市＞农村。

病因至今仍不甚清楚，流行说法有“病毒病因学说”等。

何杰金氏病多见于青年，儿童少见。首见症状是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。

分期:根据国际上1970年Ann Arbor会议推荐的临床分期法，可分为四期:

Ⅰ期:病变仅限于一个淋巴结区(Ⅰ)或淋巴结以外单一器官(Ⅰe)。

Ⅱ期:病变累及横膈同一侧二个或更多的淋巴结区(Ⅱ)或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区(Ⅱe)。

Ⅲ、Ⅳ期略。

预后:

由于放射疗法的合理应用和联合化疗的积极推广，淋巴瘤的治疗效果较以前有较大幅度提高，其中何杰金氏病的效果更显著些。

Ⅰ期患者大多数都能长期无病存活，5年生存率＞92.5%;

Ⅱ期患者的5年生存率＞86.3%;

Ⅲ期患者的5年生存率＞69.5%;

Ⅳ期患者的5年生存率＞31.9%。

2.慢性淋巴性白血病:

慢性淋巴细胞性白血病，是一种由于小淋巴细胞克隆性扩展，最终导致造血功能衰竭的一种恶性疾病，老年人高发，50岁以下发病率不到10%。国际上将其分为三期。慢性淋巴细胞白血病绝大多数处于休止期(GO期)。一般Ⅰ期的病人无需治疗，定期复查即可。Ⅱ、Ⅲ期病人给予化疗，一般效果良好。

预后:

病程长短不一，存活期可长达10多年，平均3－4年(此病虽有各种疗法但一般无法根治)。

3.原位癌:

是指癌变仅见于粘膜上皮层内或皮肤表皮层内，常波及上皮的全层，但尚未浸润到粘膜下层或真皮，且无区域淋巴结转移。例如子宫颈、食管及皮肤的原位癌，另有乳腺小叶发生癌变而尚未浸润到小叶外者，亦可称为小叶原位癌。

原位癌是一种早期癌，如果继续发展可变为浸润性癌，但也有少数人观察认为原位癌(例如:子宫颈的原位癌)可以长期保持原位癌结构，甚至消退而不发展为浸润性癌，但无论如何，对于原位癌应予以积极治疗，以防止其发展为浸润性癌。

4.恶性黑色素瘤:

是一种较易转移的恶性肿瘤，可由色素痣恶化形成，也可原发于正常皮肤或原发于内脏等处。恶性黑色素瘤可以发生于任何部位，如:眼、鼻、口腔、食道、支气管、肝、脾、生殖器等，以后转移到皮肤及全身各处。一旦转移预后不良，死亡率极高。

(六)瘫痪

指相应部位肢体机能永久完全丧失，包括两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节的两关节以上机能永久完全丧失。

所谓肢体机能永久完全丧失，指其机能的完全丧失。如关节机能的丧失指永久完全僵硬或关节不能随意识活动。上肢三大关节包括肩、肘、腕关节，下肢三大关节包括股、膝、踝关节。

(七)重大器官移植手术

指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。

(八)严重烧伤

烧伤是指人体受热力(火焰、热水、蒸汽及高温固体)、电能、放射能和化学物质等作用引起的损伤。

烧伤面积的计算:

按新九分法(成人)

小面积以病人自己手掌(手指并拢)为面积1%。计算烧伤面积应注意Ⅰ度不计在内。

烧伤深度的计算:

采用三度四分法

烧伤严重程度分类:

皮肤:皮肤分为表皮、真皮、皮下组织、皮肤附属器。成人皮肤面积1.6平方米，平均厚度0.5－4mm，重量约占体重5%。

(九)暴发性肝炎

暴发性肝炎指肝炎病毒感染而导致大部分的肝脏坏死并失去功能，确诊暴发性肝炎必须同时具备下列条件:

1.肝脏急剧缩小;

2.肝细胞严重损坏;

3.肝功能急剧退化;

4.肝性脑病。

(十)主动脉手术

主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。而胸或腹主动脉的分支不属于主动脉手术。

三、疾病定额给付的典型案例

疾病的定额给付，一般以重病、大病、具有特征性的疾病(如女性疾病、癌症等)的明确诊断为给付的依据，如前所述，重大疾病的定额给付具有典型性。另外中国人寿的“生命绿荫”险种也是其中比较典型的一种，这个险种中对明确诊断的581种疾病，进行定额给付，给付金额参照疾病的严重程度和大致所需的绝大部分治疗费用为标准，采用分程度、分疾病的定额给付，在购买时确定保额，在最高保额额度内，可获得多次给付。

对于疾病的定额给付，在索赔理赔中应把握的要素，一是所患的疾病是否在保险责任范围内;二是疾病诊断证明是否准确真实;三是是否有带病投保的情况。

案例5－1

某男，因胃部不适数月，作胃镜检查，病理诊断为早期浅表型胃癌，要求理赔，经进一步检查癌细胞仅局限在胃粘膜的真皮层，实为原位癌，属除外责任而不予理赔。

案例5－2

某男，因胸痛、心悸，住院诊断为心绞痛，行冠状动脉造影术示冠脉狭窄达50%，准备作冠脉旁路手术，要求理赔，因尚未作手术暂不予理赔。

案例5－3

某女，于1997年12月4日投保重大疾病终身保险，保额1万元，二十年交，年交999元，1998年12月23日因意外事故严重烧伤，面积达22%，为三度烧伤。按条款规定予以赔付，给付金额为:10000×2=20000元，并从即日起免缴以后各期保险费，本合同继续有效。

案例5－4

某制药厂职工雷某，女，37岁，于1998年10月1日投保重大疾病终身保险，基本保额40万元，1999年10月20日雷某因无痛性血尿到江医一附院就诊，经尿样及膀胱镜检查，诊断为膀胱肿瘤，并于10月20日采取“汽化术”切除雷某膀胱瘤。术后第三天，雷某出院，院方出院小结诊断为膀胱移行细胞乳头癌Ⅰ－Ⅱ级。10月26日雷某提出索赔80万元保险金。

理赔人员陪同雷某到江西省肿瘤医院作膀胱检查，结论出乎意料:膀胱正常。为了弄清事实真相，保险公司借出了病理组织腊块，并抽取雷某血样，委托市公安局法医作同一认定的鉴定。2000年1月18日公安局鉴定，所送新鲜抗凝血与腊块不属同一个体，保险公司拒付。雷某于2000年2月向××市中级法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金80万元，并给付逾期付款违约金。3月8日根据保险公司的申请，××市中级人民法院对都有过借后归还经历的病理腊块和病理切片采取证据保存措施就地封存。3月23日保险公司书面申请对病理腊块与雷某组织作同一认定。5月22日经××市司鉴所鉴定，认定腊块与病理切片组织形态基本一致，显示为膀胱移行细胞癌Ⅱ级。否认腊块被调换的说法。6月20日××市中院通知雷某在限定时间内抽取血样。雷某以腊块被调换一再推托不抽取血样。××市中级法院认为双方签订的保险合同有效，DNA是鉴定本案的关键，雷某一再推托不抽取血样的行为，根据法律规定应被视为举证不能，依法判决驳回原告雷某的诉讼请求。雷某对一审判决不服，向××省高院提出上诉，认为DNA鉴定并非本案关键，保险公司依法负有赔付义务，保险公司应认定为“举证不能”。保险公司则认为DNA鉴定是本案关键，抽取雷某血样是作DNA鉴定不可缺少的材料。为此法院委托双方认可的司法部司法鉴定科学技术研究所对病理腊块、病理切片和雷某血样作DNA比对。11月1日司鉴所作出鉴定，结论为腊块的基因型与雷某的基因型不同。科学终于在此案的判决中发挥了决定性作用，××省高院作出终审判决:驳回上诉，维持原判。

该案是运用现代科学技术判案的典范，值得借鉴。

案例5－5

被保险人王某，男，44岁，1998年10月23日为自己投保重大疾病终身险(98版)，保险责任:合同生效(复效)之日起180日后初发生重疾，给付2万元，并免缴以后各期保费，被保险人身故、身体高度残疾，给付3万元。1999年10月12日被保险人提出索赔申请，并提交1999年6月11日在××市××大学附属医院门疹病历复印件、病理报告单，经医生确诊为右鼻腔恶性淋巴瘤。

王某在1999年6月11日在××大学附属医院确诊为右鼻腔恶性淋巴瘤接受住院治疗，后转院返回××市人民医院接受化疗。在化疗住院期间向保险公司提出索赔申请，公司核赔人员接到报案即到医院看望。在该医院肿瘤科据主治医生介绍病人曾给医生看过自己在上海医院看病的病历。公司核赔人员委请调查，发现被保险人曾在1999年3月19日在××市一院做病理切片检查(切片号:99－2081)。报告诊断为恶性肉牙肿(T细胞淋巴瘤)。即被保险人在合同成立180天(1998年10月23日为合同生效日，至1999年4月23日期间为免责期)内即确诊为癌症。公司核赔人员要求其出示××市一院病历，但王某声称他的确在5月中旬于××市一院内科就诊，但只是因感冒发热，当时病历因皮包失窃，已在××市丢失。

根据该保险条款第5条第7款的规定，属于责任免除范围，保险公司决定不予赔付。

本例说明，保险人的保险责任的认定涉及保险责任期间的起讫计算问题。保险责任期间的计算有两种方式:一种为固定期间，明确规定保险责任的起讫日期，例如保险单明确规定保险责任从1998年6月6日至1998年9月4日。另一种情况仅规定保险人的保险责任自保险合同生效时起算，保险期限1年、5年、15年不等，保险期间不足1年的，保险费按照短期费率计算。保险人的责任认定有两种理论，一种为事故说，一为损失说。事故说是指只有发生在保险期限内的保险事故，保险人承担保险责任。损失说是指只有发生在保险期间内的损失，保险人承担赔偿给付责任。一般因条款而异，我国多采用事故说。

除保险期间外，在一些保险条款还规定了责任免责期间作为观察期。如在寿险条款中，对意外事故发生的死亡，没有责任免除期间，但对因疾病死亡一般有180天的责任免除期间。而对住院类医疗费用则有1－3个月的责任免除期间。重大疾病类险种沿袭了寿险的免责期间，对因180天内初次诊断的重大疾病和因疾病死亡设置了180天的责任免除期间。本案按照这一约定，不承担重大疾病保险的给付责任，并依约解除合同。