疾病保险特点及人寿保险的索赔理赔

疾病保险是指被保险人向保险人缴付保险费，当被保险人所患疾病或(或手术)属于合同约定的保险事故，由保险人给付疾病保险金的保险。

现有的险种中，按疾病的程度、类型可分为:重大疾病定额给付(如各家寿险公司的重大疾病险种)、大病定额给付(如中国人寿的生命绿荫)、女性特有疾病定额给付(如女性安康保险、关爱女性生命保险等等)、癌症类疾病定额给付(癌症特约保险)等等。

一、疾病发生率与可保风险

疾病发生率涵盖的面很广，就保险来说，并不是所有的疾病都可以保，可保的疾病应具有可保危险的特点，即:

(一)这类疾病的发生具有必然性。一方面有相对固定的发病率的经验数据，使人们感到自己会面临这样的风险。另一方面又应符合大数法则，发生这类疾病的应是极少数人。

(二)这类疾病的发生具有不确定性。这类疾病应是被保险人以前从未发生过的，在某种程度上出乎个人意料之外的，而不是已经发生或肯定会发生的，只有具有不确定性，才有可能筹集足额的保险基金，对发生疾病者提供必须的医疗和生活费用。

(三)这类疾病的发生具有破坏性。会造成经济上、健康上的损失，且危险一旦发生需要巨额的、足够的费用才能满足治疗的需要。

因此对于疾病定额给付的险种来说，疾病的选择应该是发生的概率比较确定，且对人身造成的损失大，人们所需支付的经济费用比较高。使投保人、被保险人有较强烈的需求，而保险人有拟定费率的依据，以上所述的重大疾病保险、关爱女性生命保险、癌症特约保险等正具有这样的特点。其中重大疾病的险种正是这一种基本原则的体现。

重大疾病的给付是以某些重大疾病的发生为特定条件的生存给付类险种，比如癌症，人们认为是绝症;比如心肌梗死，人们认为是频临死亡的危重疾病等等，这些严重的疾病在治疗期间，需要高昂的医疗护理费用，购买保险，获得高额的保险金是维持被保险者生活和生存的需要。因此重大疾病类的险种在各家保险公司推出的产品中是最受欢迎的险种之一。它在疾病定额给付的险种中具有代表性。(www.xing528.com)

当前，医学技术在高速发展，诊断的水平越来越高，治疗的手段和技术越来越先进，而且人于重病后对生存质量的要求越来越高，生存时间也越来越长，从时间上来看，早期诊断治疗，较大的降低了对人的寿命影响，为保险公司业务健康发展提出了新课题，在重大疾病险种的病种定义上应更重视条款定义的准确性、承保规则的灵活性，必须在经营风险控制上有所突破。

二、疾病定额给付的理赔应该注意的问题

疾病定额给付的理赔在某种程度上较死亡给付的理赔要复杂，难度要大一些。应该注意以下问题:

(一)所患疾病是否为条款所指之重大疾病。

(二)投保后两年左右发生的重大疾病是否为首次发病?是否为带病投保。

(三)发生在免责期内的、已经明确诊断的重大疾病，在免责期后死亡，而且在死亡后进行死亡保险金索赔的，由于重大疾病发生在免责期内，因依照条款约定，不属保险责任范围，故不予给付保险金。

(四)疾病诊断证明的有效性和权威性，如住院病历要详实，检查项目报告要齐全。诊断要明确，符合事实。

(五)理赔人员应对疾病的定义和确诊条件清楚了解。