人寿保险索赔理赔方式

健康保险是指被保险人向保险人缴付保险费，当被保险人由于疾病需要支付医疗费用以及由于疾病、或由于疾病致残时，由保险人给付保险金的保险。健康保险是以人的身体的健康状况为保险标的，包括疾病定额保险、医疗费用保险、残疾保险等。健康保险与人寿保险(狭义)的区别在于:健康保险是以人的身体的健康状况为承保标的，而人寿保险是以人的寿命(生命)为承保标的，显而易见，以人的生命为保险标的，是以人的生死为给付的客观依据，其标准是客观的，单一的。如果不考虑承保时间的长短，在制定费率时主要的考量因素即为人的生命的价值及发生死亡的概率(也就是经验生命表、死亡率)。其后果不是利己，而是利他性的，是关乎其受益人群的。因为保险金被保险人得不到而是受益人或法定继承人获得的。但健康保险不同，健康保险以人的身体健康状况作为保险标的。由于健康状况对人的影响是多方面的:

1.因健康状况需要治疗，需要治疗费用。

2.因健康状况影响工作或职业的选择。

3.因健康状况影响寿命。

4.因健康状况需要维持生活和提高生存质量。

5.因健康状况对家庭收入和家庭生活的影响。

因此健康保险不仅关乎被保险人支付医疗费用，延长生命，维持生活，提高生存质量，也可补贴家庭收入和减小因健康带来的对家庭生活的经济影响。而投保的人群可以从考虑解决医疗费用，考虑因健康带来收入、生活等多方面来提出购买的需求，而保险人也可以从多角度来设计不同类型的健康产品。所以健康类保险的承保类型、承保方式要复杂得多。由于出险率的含义不同，健康保险的出险率是指疾病(某种疾病或某类疾病或达到某种程度的疾病)的发生率、住院发生率、平均住院日、平均日住院费用或某种疾病治疗、治愈的费用、各疾病平均住院日数等。而寿险的出险率则是指死亡率。从这个意义上说，健康保险出险率是多样的，因而在险种设计和保险保障责任的搭配上，健康险类的责任特别易与寿险死亡、生存给付责任进行搭配，可形成多种类型新险种。同时健康保险给付涉及的面也比较广泛。在人寿保险中，如果以人的生命和身体来分类，也可把死亡给付以外的各项给付(不含年金给付或满期给付)都划归为健康险给付。这种给付也可以看作是一种以损害事故为特征的生存给付，与传统意义上的生存保险金(即各类年金和满期给付)不同。综上所述，疾病发生后的定额给付、用于支出医疗费的给付、疾病发生后的残疾失能补偿或误工补偿和护理费用支付等几大类，都可以属于健康险给付，健康险应视为当今世界上最有发展潜力、最具经营难度、最受客户欢迎的一大类险种。

一、健康保险的分类

依据我国现有的险种，健康保险可分为疾病保险、医疗保险和残疾给付三大类。

(一)疾病保险

疾病保险是指被保险人向保险人缴付保险费，当被保险人所患疾病(或手术)属于合同约定的保险事故，由保险人给付疾病保险金的保险。

(二)医疗保险

医疗保险是指投保人缴付保险费，当被保险人由于疾病或手术要支付医疗费用时，由保险人给付医疗保险金的保险。

(三)残疾保险

残疾保险是指依条款约定，当被保险人因意外伤害或疾病造成身体残疾时，由保险公司给付相应比例的保险金。

二、健康险的风险因素及相关关系

健康险的给付与死亡给付相比有其独特之处，是因为各自涉及的风险因素不同，涉及的风险因素的项目不同，风险因素之间的相关关系不同。

从图5－1可看出，人寿(狭义)所涉及的风险仅是投保人方和保险人方及双方单一的相互作用的风险，而在图5－2中健康保险则有投保人方、医院及医疗提供方、政府相关部门(政策规定)、保险人方等四个方面。

(一)四方的风险因素

1.投保方的健康风险、环境风险和道德风险。(www.xing528.com)

2.医院及医疗提供方的医疗技术、诊断水平、费用等级、医疗政策和道德风险。

3.政府的相关部门，医疗方面的相关政策规定、对保险的认知度及相关人员的道德风险。

4.保险人条款制定的严密性科学性，承保、理赔的质量和政策及相关人员的道德风险。

(二)四方的相互作用

在四方之间的相互作用有6个方面。发生保险事故或保险事故的处理常常是医疗提供方对被保险人的服务。相互作用数6倍的提高，可能产生的道德风险比起死亡给付来说是复杂且难以控制的。

1.投保方

索赔者的期望值高。索赔者或者出于生存质量的需要，或者出于对合同理解的差异，对索赔金额具有较高的期望。

2.保险人方

(1)死亡是客观事实。对保险人来说，生与死的判断一般来说比有病与无病的判断单一、简单。

(2)证明资料的可靠性和有效性差异。死亡证明一般有权威部门如公安部门、交通部门、医院(死亡发生在医院)出具，同时注销户口和身份证，伪造的可能性比较小，而疾病的诊断可以来自不同的医院，可以来自医院不同的医生，是否为医疗权威部门出具?是否为首次诊断?是否为带病投保等?其权威性和严密性均不能与死亡证明相比。

(3)调查核实难度大。目前我国尚未健全健康电子档案，门诊医疗记录不全、医院无记录或无保存要求。医院之间医疗信息无沟通。调查取证难。

3.医疗提供方

(1)面临着医疗机构调整，从医资格管理加强。

(2)缺乏对保险的了解。

(3)试图转嫁医疗风险。

4.政府的相关部门

在健康险的给付上依赖于社会保障部门的相关政策。

综上所述，由于这些风险因素的影响，使健康保险的理赔具有复杂性和较强的技术性，尤其需要对医务环境、医务知识必须熟悉和了解，并能运用保险知识和原理、按照条款约定，明确索赔申请是否符合给付条件，是否客观真实。也正因为如此，在理赔岗位上配备一定数量的医务工作者，熟悉和了解医疗提供方的环境，有利于风险的控制。