人寿保险索赔调查结果

一、意外伤害事故理赔调查重点

(一)事故的经过情况

1.事故发生时间、地点及其周围环境状况。

2.现场有无目击者?目击者能否提供所见所闻情况?

3.死、伤者的身份是否被确认?有无被保险人?

4.现场是否留有被保险人书写的信件?

(二)被保险人方面的情况

1.被保险人到达现场的原因。出事前的行踪。

2.被保险人年龄和一般身体状况如何。是否饮酒或服用药物?

3.被保险人于事故前言行是否正常?

4.被保险人家庭关系、经济状况如何?

5.事故发生时，被保险人家属(特别是受益人)位于何处?

(三)事故的处理情况

1.事故由何部门进行过处理?经办人是谁?出具过何种处理事故的证明材料?是否留有副本?

2.事故对被保险人造成何种损害?是否进行过救治?

3.参加救治和处理事故有哪些人员?这些人员中了解何种情况?

(四)意外死亡调查步骤

1.事故详细经过。

2.事故现场的查勘及侧面调查现场附近的住家。

3.警方处理记录。

4.就诊医院及其它住家附近医院、各大医院的调查(初诊日期、主诉既往症、事故者至医院时的伤势状况、有无疾病引起的可能性)?

5.是否属除外责任?

6.投保动机，与经办业务员关系、招揽经过、财务状况。

(五)意外死亡调查项目

1.交通意外死亡调查项目

①被保险人:

被保险人年龄。

被保险人健康状况如何?(有无疾病?晕眩?昏厥?疾病发作状况?心脏状况?)

②车辆(回答有关每一部车辆):

车辆性质、型号及编码。

有无有效行驶证?

驾驶者驾驶证及乘客的姓名。

刹车是否正常?

窗户是否清洁?

车辆的所有人是谁?

驾驶者的状况。(是否酒后驾驶?健康状况如何?)

③地点:

街道描述:多少巷道?岔道?

意外发生时街道的情况:干的?湿的?

意外发生的地点:弯曲路上?交叉路口?坡道上?

有无任何可见的障碍物?

④状况:

每一车辆的速度及方向。

车辆碰撞点在哪?

碰撞后车辆的位置如何?

身体的位置?

有无滑行痕迹?若有，长度及位置?

为什么被保险人在这地方?

被保险人是否熟悉该地方?

是否系安全带?

⑤车辆的使用:

意外发生时被保险人是否在“工作中”?

旅行的实质目的是什么?

被保险人的职业或工作性质是什么?

被保险人将去的地方是哪里?

2.在汽车中发生的一氧化碳中毒死亡调查的项目

①汽车:

汽车的厂牌，型号及编码。

车主是否为被保险人?

汽车经常保养的地方?

汽车是否需要修理?

汽车排气系统是否良好?

②状况:

引擎是否发动中?

点火是开或关?

有无任何燃料仍存在车厢中?

有无车子正在被修理之中的迹象?

窗户或车门是开着或关着?

暖气或冷气是否开着?

收音机是否开着?

车灯是否开着?

电话机是否在车内?

是否有企图逃离的迹象?

③死亡地点(车库、房间):

门是否锁着?

灯是否开着?

房间的大小?

门及窗户的位置?

窗户开着或关着?

煤气、冷气是开着或关着?

房间有无电话?

④死亡当天的气候:

温度如何?

当时风率及速率?

湿度如何?

有无任何降落物(雨、雪)?

3.溺水死亡调查项目

①被保险人:

能否确认被保险人的身份?

被保险人是否会游泳?游泳技术如何?

为什么被保险人会在水里?

被保险人距离岸边多远?

当被保险人被寻获时的衣着如何?

是否有任何不寻常身体伤害的痕迹?

②状况:

水深如何?

水温如何?

气温如何?

水流速度如何?

水面、水中情况如何?

有无任何危险?暗礁?岩层?

③船(如果有关联):

船的型样、大小及登记号码?

该船是否有救生设备?

是谁负责管理那艘船?

被保险人是否熟悉那艘船?

有无任何机械上不堪使用?

当时的船速如何?

有无尽力救援被保险人?

当时甲板上是否光滑的?有无栏杆围起?

4.坠落(跳跃)致死理赔调查项目

①被保险人:

被保险人的年龄?

被保险人的身体状况?

有无任何慢性疾病?

坠落当时被保险人脚上穿着什么?

为什么被保险人在现场?

被保险人在之前是否曾经到过该处?

被保险人是否熟悉该高处?

被保险人有无扯破手指甲或擦伤手?

②状况:

现场有无目击者?

坠落于当天的何时?

现场是否明亮?

该地是否有任何危险?地面是否光滑?楼梯是否狭窄?有无障碍物?

坠落后被保险人是否清醒?如果是，被保险人说了什么?

当坠落时，被保险人有无大声喊叫?

被保险人落下时距离及角度如何?

有无任何证据显示被保险人努力防止坠落?

被保险人是从窗户落下?若是，窗户的大小及高度如何?

有无任何障碍物在窗户?暖气炉?窗帘?

被保险人是否从屋顶或栏杆落下?如是，高度和厚度?

被保险人是否从脚手架坠落?如是，其尺寸大小?使用安全带否?

5.烧死理赔的调查项目

①被保险人:

被保险人的身份是否被确认?

被保险人的一般身体状况如何?

被保险人为什么在现场?

现存者是否熟悉被保险人?

是否有任何证据显示被保险人企图逃离?

致死的原因是什么?焚烧所致?烟雾窒息所致?

被保险人的衣着如何?被保险人的衣服是否烧着?

②状况

失火的原因?

建筑物及房屋内物品有无任何损害?(www.xing528.com)

失火多久报警?

救火队多久后到达?

建筑物有无喷洒系统设备?若有，失火时有无使用?

有无灭火器?

安全通道可用性如何?是否锁着?

房间内是否有电话?

6.药物致死理赔调查项目

①被保险人:

被保险人一般的身体状况如何?

被保险人使用该药物多久?使用量如何?

有无其他药物被使用?

身体上有无任何不寻常的伤害痕迹?

先前有无任何服药过量的记录?

②药物:

药名是什么?生产厂家、批号?

药物是合法的或非法的?

有无处方?如有:服用剂量?服用时间?医师的姓名?开处方原因?最后开处方时间?

若非药方:药物来源?药理性质?服用剂量、时间?

③状况:

身体的位置怎样?

被保险人的衣着如何?

有无任何企图救助的证据?

毒物检验报告的结论如何?

有无饮用酒精饮料?检测情况?

7.枪击伤亡理赔调查项目

①被保险人:

被保险人一般的身体状况如何?

被保险人是否熟悉枪?

被保险人是惯用右手或左手?

有无进行石蜡测试其结果?

②武器:

枪的机械种类、样式、编号、口径?

枪的所有人?如果不是被保险人，为什么被保险人会拥有它?

枪一般存放在何处?

枪通常是否关上保险开关?枪通常是否装弹?

有无安全锁?是开着或关着?

填装多少子弹或空弹多少?

如果是步枪或短枪，枪管多长?

该枪使用是否频繁?

该枪是否最近才使用?

③状况:

武器的位置如何?

身体的位置如何?

有无任何证据显示为抢劫或盗窃?

二、意外伤害事故所致意外医疗费用调查重点

因意外伤害事故导致进行意外伤害医疗，首先应确定事故性质属于意外伤害事故，并需进行治疗，且所花费的医疗费用是合理和必要的医疗费用。即进行两方面的查证:

(一)是否属于意外伤害事故。

(二)该事故造成被保险人需进行治疗，且所花费的医疗费用为合理和必要的医疗费用。这部分内容可参考医疗费用给付的有关章节。

调查重点如下:

1.事故详细经过?

2.事故发生后如何处置?

3.查看事故者伤势，看治疗与伤势是否符合?

4.事故双方或关系人之查证?

5.事故现场查勘及目击者的侧调?

6.警方处理记录?

7.有无疾病引起的可能性?

8.有无除外责任?

9.就诊医院的查证(事故地点及住家的附近医院、各大医院)?

10.诊治情况?是否与伤势相附合?

三、非意外伤害事故理赔调查重点

(一)因疾病而进行的非意外事故保险给付案，是保险金索赔调查重点。这类案件的调查以核实事实和告知内容为主。

1.事件核实

①查明病情证明材料的真实性:

访问诊治医师;查阅病历记录;核对病历笔迹;询问被保险人的诊治情况、病史、健康状况、发病过程。

查看病情检验的有关记录，如化验单、X光片、心电图、B超等。

核对医疗费用的单据。

了解诊治医师、化验或检验人员与被保险人的关系。

②查明被保险人患病期间的生活、工作情况，其行踪与所患疾病有无矛盾。侧调周围群众对该事件有何议论。

2.告知核实

重点查明投保时被保险人是否已存在与索赔有关的病患。

①审查投保单，投保人是否如实告知，是否被保险人亲笔签名。

②询问业务员对被保险人当时情况有何了解，业务员有无工作上的失误。

③对高额保险或有疑问的，可扩大调查的范围，调查重点是被保险人生活、工作所在地的几家医院，被保险人在投保前有无检查记录。

④收集投保时检查记录和出险时的检查、用药记录是否对症，并注意病历或治疗记录的连续性，如有疑难还可聘请有关专家“会诊”。

⑤对参加社保医疗者，可到社保医疗部门查证。

3.疾病死亡调查步骤:

①就诊医院的查证(初诊日期、主诉、既往症、引起病症的原因，有无医院诊治过?)。

②侧调家属、邻居被保险人到哪家医院诊疗过?(住家附近医院?各大医院?)

4.疾病是促成因素的死亡调查要点:

①被保险人的健康史:

被保险人的医疗背景状况?

被保险人家属的病史?

年龄的因素?

有无身体上的病症(眩晕、昏厥时刻、疾病发作、视力或听力的损伤)?

有无身体机能的丧失?

被保险人是否因医疗导致工作中断?

②被保险人的个人嗜好:

有无酒精或药物滥用的证据?

被保险人的饮食嗜好是什么?

③被保险人的医疗诊治:

诊治医生的姓名?

被保险人有无住院?(如精神病院、疗养院、理疗等?)

5.就诊医院调查步骤:

①就诊医院的查证(初诊日期、主诉、既往症、引起病症之原因、是否先天性疾病、良性或恶性肿瘤、有无其它医院治疗的记录、医院规模、设备?)。

②侧调家属、邻居或查询本人是否在其它医院诊疗过?(住家附近医院?各大医院?)

(二)自杀的调查重点

1.是否有自杀的动机，诸如财务、健康、家庭问题等?

2.取得公安部门调查报告副本，会晤处理事故的有关人员;

3.取得法医报告的副本，并会晤法医;

4.确认是否有自杀，并取得有关资料;

5.确认真正的死因及是否有自杀的企图?

6.会晤目击者、朋友、同事、其他家人及业务员;

7.会晤现场的医师、护士或其他医疗人员;

8.是否牵涉酒精或药物?取得毒物报告副本;

9.确定是否有健康上的问题?

10.从其他保险人取得资料。

11.若是使用武器，是否有测试?

12.利用精神科医师，以确定被保险人精神状态;

13.理赔若有争议，则按有争议的赔案进行调查。

(三)怀疑有自杀可能的调查项目

1.被保险人的确认:

姓名、地址、婚姻状况、职业、宗教、年龄;

2.被保险人的医疗背景:

被保险人的医疗史、一般身体状况、最近诊疗的医院、心理治疗;

家族死亡史(自杀、癌症、心脏病、其他疾病)。

3.被保险人的个性:

性格?被保险人有无很多朋友?

兴趣与嗜好?

宗教性的活动?

以前是否有伤害的记录?自杀企图?

4.被保险人的生活形态:

有无职业?若有，最近有无更换?

若无职业何原因?时间?

是否退休?退休的反应怎样?

有无控制不了的不良行为(吸毒、赌博);

有无超常消费行为?

最近有谁离开或死亡?

最近家庭环境有无改变?分居或离婚?

最近有无发生意外或受伤?

有无财务困难?

5.死亡细节:

死亡地点、方式及时间;

有无目击者;

公安及法医部门报告;

救护车、医疗、医院记录;

报纸报道;

身体的位置;

衣着如何?

6.被保险人最后的举止:

谁是最后看到被保险人或与之交谈的人?

有无自杀的相关记录?

被保险人在死亡现场的原因?

被保险人有无酒精或药物依赖现象?

被保险人死亡之前，情绪及身体状态如何?如疲倦?情绪或身体紧张?生气?