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人寿保险索赔理赔中的死亡给付审理

时间:2023-12-07 百科知识 版权反馈
【摘要】:对于死亡案件索赔的审理,首先按照条款的约定、相关的证明材料,进行给付责任的认定。死亡给付的审核应注意事项如下:1.保险合同的有效性。

人寿保险索赔理赔中的死亡给付审理

对于死亡案件索赔的审理,首先按照条款的约定、相关的证明材料,进行给付责任的认定。

一、寿险合同的审理

一般的寿险条款在死亡给付金额上,意外伤害死亡和疾病死亡保险金没有区别,在责任认定时可不刻意区分其意外伤害或非意外伤害死亡。进行审核时要注意各项文件的有效性。死亡给付的审核应注意事项如下:

1.保险合同的有效性。保险合同是经济合同,但又是特殊的经济合同,是以人的生死作为履约的条件,为了保护被保险人的生命安全,《保险法》规定,以死亡为给付条件的保险合同,应取得被保险人的书面同意并认可保险金额后方才有效(但父母为未成年子女投保的不受此限制),投保单的相关内容应经过投保人和被保险人亲笔签字,否则合同无效。

2.核对各项资料是否相符。按照申请人提供的保险合同查找、核对公司所拥有的档案和资料,看与客户提供的各项资料是否相吻合,尤其应结合核保资料,注意核查投保方的如实告知程度,特别对于核赔资料与核保资料中不一致的重要信息,应调查取证。

3.高度重视证据的真实性、有效性。严格审查被保险人的死亡原因,要高度重视死亡直接证明材料的权威性和有效性,死亡证明应由权威部门提供。若死亡原因中疾病因素与意外因素共存时,则应运用近因原则及常理推断何为最主要、最有效的原因。

4.排除带病投保。在寿险赔案中,遇到最多的情况是带病投保,因此凡承保后短时间内发生疾病死亡的案子,一定要注意其承保时间、病因及死亡原因和地点;尤其是在一般情况下不可能短期形成的疾病,如肝硬化尿毒症中风癌症晚期引起的死亡,确定其是否为带病投保或有其他不实告知。

5.因材料不全或事实不详而需进行的必要的查勘费用应由投保方负担,若被保险人在国外死亡,应出具所在国领使馆确认的有效书面死亡证明材料。

6.给付死亡保险金时,应由受益人来领取。若未指定受益人,应按法定继承人的继承顺序明确受益人和受益份额;若为多个受益人,应明确受益人数和受益份额。并根据受益人的委托书,确定保险金领取人。

二、意外伤害死亡的审理

意外险条款的死亡给付或寿险中因意外伤害死亡而多倍给付,保户负有意外伤害死亡的举证责任,应提供意外伤害死亡的证据,公司理赔调查人员要重点调查其证据的真实性,以证明被保险人确属意外伤害死亡。(www.xing528.com)

单一的意外保险条款,一般保险期间都在1年或1年以内,具有保险期间短,保费低廉,购买手续简便的特点。因此在审理过程中:

1.注重对意外伤害因素进行调查,特别注意对责任免除中的原因加以认定,如酒醉的认定、酒后驾驶的认定等。

2.注意排除逆选择因素,由于保险期间短,收费低廉,易出现逆选择倾向。

3.对投保单进行审核,团体投保的应确认被保险人是否符合投保条件、是否在投保名单中。对在投保名单中应注意是否有不符合投保条件的被保险人。

4.应注意区分续保还是新保,对于新保者,应着重调查病史、职业和投保动机情况,对于续保者要了解其历年理赔和人员变动的情况是否告知明确。

5.意外险的理赔接报案后应及时派员去现场查勘或委托查勘,调查取证。并注意事故发生前被保险人是否持有保险单

6.意外伤害保险中含有残疾保险责任,因此给付死亡保险金时,要注意是否因意外伤害致残支付过保险金,剩余有效保额有多少,扣除已给付的残疾保险金,准确进行给付。

7.对极短期业务:由于此类险种的保险期间短,保额高,社会影响大,如旅意险,航意险等。对重大的意外事故,应及时进行现场查勘。在给付时应充分注意“主动、迅速、准确、合理”的原则。必要时可预付赔款,及时提供保险保障。所谓预付赔款,是指当发生保险责任事故时,为使被保险人及时得到救治或补偿,按所能确定的最低限额的比例预先支付给被保险人的款项。

8.旅游险在极短期意外伤害险种中又有其特殊性,一是年龄限制不严格,有的没有年龄限制,二是因急病死亡给予理赔。

由于此类险种保险期限极短,流动性很大,因此事故调查时一定要及时,并应注意核实事故发生时间是否在保险期限内、死亡原因是否在保险责任范围内,以确认死亡者是否为被保险人。

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