人寿保险索赔范围及分类

一、人寿保险理赔的范围

我国《保险法》第二条规定:“……保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为”。《保险法》对人寿保险给付的具体范围作了明确的规定。人寿保险以人的生命和身体为保险标的，狭义寿险以人的生命为保险标的分为生存给付和死亡给付，健康保险以人的身体为保险标的分为疾病定额给付、医疗给付、残疾给付等。但从人寿保险业务处理的核保、保全、理赔三大环节来看:一般首先将人寿保险给付分为两大类，分别归属于保单保全和理赔两个部门管理。在人寿保险中，保全是在保险合同成立后到理赔发生之间的各项保单维护工作，包括各类变更、续期收费直至各类生存给付，含年金和满期保险金的领取。而理赔所涵盖的是生存给付，即年金和满期领取以外的各项给付。具体内容包括:

(一)身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗等保险金给付;

(二)因发生保险事故而返还保费;

(三)豁免保费。

二、给付的分类

给付的分类方式很多，可依据险种类别、给付对象、给付责任性质进行分类。

(一)依据险种类别分

1.寿险给付:可分为死亡给付、生存给付;

2.健康保险给付:可分为疾病额给付、医疗费用比例给付、日额补贴、老年护理等;

3.意外伤害保险给付:可分为意外死亡、意外伤残比例给付，残疾给付可分为高度残疾给付、残疾给付。

(二)依据给付对象分

1.由受益人领取死亡给付保险金;

2.由被保险人领取生存给付保险金。包括伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时的各类给付。

(三)依据给付责任性质分(www.xing528.com)

1.死亡给付:可分为意外死亡、疾病死亡、宣告死亡等;

2.生存给付:可分为年金给付、疾病定额给付、医疗费用比例给付、残疾给付、日额补贴等等;

3.免缴保费(豁免保费):当投保人发生死亡，或当被保险人诊断为重疾或高残，保险人按条款约定免缴保险费。

因此就索赔理赔来说，将因发生保险事故而进行的身故、残疾、大病、医疗费用的给付，因发生保险事故而返还保费或豁免保费，依据给付责任性质划分为不同的责任单元比较便于把握，即:

1.死亡给付:

意外死亡

非意外死亡

2.健康险给付:

疾病定额给付

医疗费用给付

残疾给付

3.豁免保费

4.因保险事故返还保险费

由于人寿保险险种繁多，而且为了满足各种客户的不同需要，一般在设计险种时，都会进行保险责任的组合搭配，一个险种会有多项保险责任，因此在进行各类给付时，审核和认定保险事故是属于哪一类的给付责任，按保险责任进行单元分类，对认识和掌握各类给付的独特性质和特点，进行深入的探讨和研究，实现准确和合理的给付是很有裨益的。