中国宫内节育器的使用情况及效果简介

〔女用节育器〕

宫内节育器　intrauterine device, IUD　　置于子宫腔内，对子宫内膜产生局部影响，不利于孕卵着床而达到避孕的器具。可由金属、塑料或硅胶制成。是国内外使用较普遍的一种可逆性长效节育方法。具有避孕效果好、使用简便、经济及全身副反应小等优点。但对性传播疾病无防护作用。目前全世界约有8000万妇女使用宫内节育器，其中7000余万为中国妇女。中国宫内节育器使用者约占节育育龄妇女总数的40％。

类型　国内外可供使用和正处于研究阶段的宫内节育器主要可分为4个种类。

①惰性宫内节育器。以不锈钢丝或塑料、硅胶制成，不含铜或药物等具有生物活性的物质。国内有代表性的惰性宫内节育器为金属单环（图1），其他改良品种有麻花环（图2）、不锈钢宫形环（图3）等；国外有代表性者为李普氏环，其他有达尔康盾形环和太田环等。②带铜宫内节育器。是20世纪70年代初发展起来、目前使用最广泛的一类宫内节育器。利用铜对精子或受精卵的杀伤作用，在宫内节育器支架上加铜丝或铜套，明显增加了避孕效果。常用的带铜宫内节育器有TCu220（图4）、VCu200（图5）、带铜宫形宫内节育器、TCu380A（图6）等。③释放孕激素的宫内节育器。发展于20世纪70年代初，利用高分子材料制成的缓释系统，将载于宫内节育器的孕激素缓慢恒定地释放到宫内，提高了避孕效果，并可明显减少出血。目前有代表性的是芬兰生产的、每日释放量为20微克的左旋18甲基炔诺酮宫内节育器。④释放止血药物的宫内节育器。由于对放置宫内节育器后月经血量增多副反应的关注，人们正在研制释放纤溶酶抑制剂和前列腺素合成酶抑制剂的宫内节育器。中国研制的释放消炎痛宫内节育器经临床试验证实可有效控制宫内节育器放置后月经血量的增加。

图1　金属单环（北京）

图2　麻花环（天津）

图3　不锈钢宫形环（四川）

图4　TCu220（天津）

图5　VCu200（上海）

图6　TCu380A（美国）

机理　不同类型宫内节育器的作用机制也不尽相同。惰性宫内节育器主要作为异物在子宫内引起显著的无菌性炎症反应，表现为白细胞和吞噬细胞的大量聚集。宫内节育器对子宫内膜的机械性损伤还可刺激子宫内膜产生前列腺素，使子宫内酶的含量增高，免疫球蛋白含量增高。宫腔内生化环境的改变使胚泡的成熟与子宫内膜不同步，从而影响受精卵着床。带铜宫内节育器除上述作用外，其所带的铜对精子和胚泡有毒性作用。铜可杀死精子，并减少使胚泡着床必不可少的酶含量而影响着床。释放孕激素的宫内节育器主要作用是使子宫内膜腺体萎缩，间质发生蜕膜反应，干扰并破坏受精和着床的同步；孕激素抑制排卵并使宫颈粘液变粘稠，影响精子进入宫腔，进一步加强了避孕效果。

避孕效果　惰性宫内节育器一般避孕效果较差，例如金属单环使用一年，妊娠率可达6％，一年中妇女带器脱落率约为15％。由于带器妊娠或脱落后妊娠会给妇女身心带来较大损伤，中国已于1993年停止使用以金属单环为代表的系列惰性宫内节育器。带铜宫内节育器可明显增强避孕效果，并且临床研究已证实，增加宫内节育器所带铜的表面积，可使妊娠率进一步下降。使用TCu220C 5年的年妊娠率为4％，而使用TCu380A 5年的年妊娠率仅为1.5％，并可有效使用10年以上，被国际上誉为“可逆的女性节育方法”。宫内节育器的避孕效果除与所带铜的表面积或孕激素的释放量有关外，还与使用者年龄有关。年龄越轻，妊娠率则越高，可能与年轻夫妇生育能力强，性生活活跃有关。宫内节育器放置后的脱落，是影响使用的一个主要原因。各种宫内节育器的脱落率不同，使用一年的年脱落率为5％～20％。临床资料证明，各种宫内节育器脱落多发生在放置后一年内，约占60％～90％，其中50％发生在前3个月，以后逐渐减少，一年后趋于稳定。

宫内节育器的脱落原因是多方面的，本身的形态、规格、材料性质均可影响脱落率，放置技术、放置时间也很有关系，如产后或中期引产放置，脱落率高于月经间期放置，年轻妇女的脱落率也高于30岁以上妇女。

副作用　子宫异常出血是放器后最常见的副反应，主要表现为月经过多、经期延长、周期缩短和不规则出血。月经血量可增加50％～100％，以放器后头3个月最为明显，以后呈逐渐下降趋势。释放孕激素宫内节育器主要表现为不规则出血和点滴出血。出血副反应的原因是多方面的，一般认为宫内节育器在宫腔内的机械性压迫，使子宫内膜发生局部坏死和表浅溃疡，因此发生不规则出血。子宫内膜的机械性损伤可导致宫腔内生化环境的改变，子宫内膜纤溶活性增强，前列腺素合成、分泌的失衡，可导致月经血量增多。释放孕激素的宫内节育器对子宫内膜抑制的不平衡，可导致不规则出血。据临床研究，经血量超过80毫升时，可导致体内铁储备下降甚至贫血，影响妇女健康。出血量增多也易使宫内节育器脱落或因症取器，限制了宫内节育器的使用，因此应采取积极的预防和治疗措施。中国研制的释放消炎痛宫内节育器已有几种类型，如γ型宫内节育器、含药含铜的宫型和含药含铜的T型、V型宫内节育器等。经测定放置含药含铜宫内节育器前后的月经血量，已证实释放消炎痛宫内节育器可有效控制月经血量，对妇女健康有积极的保护作用。对于放置一般带铜宫内节育器后的月经过多，经治疗无效或月经持续超过80毫升或血色素已低于80克／升者，应考虑取出宫内节育器。不规则出血和点滴出血虽会给生活带来诸多不便，但对健康无严重影响，因此可向他们解释出血原因，以提高其耐受性。疼痛和阴道分泌物增多也是常见的副反应，均与宫内节育器的刺激有一定关系，当疼痛严重、白带增多具有异味并伴发热症状时应及时就诊，以除外感染或其他异常情况的发生。

适应症　宫内节育器是适应症广泛的一种避孕方法。无论经产还是未产妇女，均可选择由医护人员在除外禁忌症后放置，并需做定期检查，以了解宫内节育器有否脱落和及时处理副反应。宫内节育器对有稳定性生活的夫妻是一种最佳选择。由于避孕效果好，可减轻夫妻对非意愿妊娠的担心，并在性生活过程中不受干扰。采用宫内节育器避孕的某些妇女偶尔可在性高潮时感到腹痛或同房后发生少量的阴道出血，这是子宫收缩时宫内节育器的刺激所致。有些妇女也可能会主诉其丈夫在性生活时感到阴茎有刺痛，对这些妇女应检查宫内节育器的尾丝。过短或过硬的尾丝，往往是造成刺痛的原因，T型宫内节育器的部分脱落也可致暴露于宫颈口外的末端使其丈夫有刺痛的感觉。如宫内节育器无脱落，可先将尾丝剪短至宫口，如仍感刺痛只好考虑取出，改放不带尾丝的宫内节育器。

（吴尚纯）

阴道环　vaginal ring　　以硅橡胶为载体，制成环状物，放置在阴道内的缓释避孕系统。可由使用者自行放置和取出。根据阴道环所含甾体激素的成分可分为两大类，雌孕激素复方阴道环和单纯孕激素阴道环。雌孕激素复方的阴道环所含甾体激素和其释放量均较高，通过抑制排卵达到避孕目的。而单纯孕激素阴道环一般载药量和释放率均较低，多不抑制排卵而主要通过改变宫颈粘液理化性状达到避孕目的，但因其更为安全、简便、在临床上有更好的使用前景。阴道环目前研究较多的有：①左旋18甲基炔诺酮阴道环：由世界卫生组织研制，直径为55毫米，环的横切面为9毫米，左旋18甲基炔诺酮总载荷量为6毫克，每日释放量为20微克。每只环可连续使用3个月，月经期可不取出，经3个月更换新环。中国上海研制的此类阴道环，规格稍小，环的直径为45毫米，环横切面直径4.5毫米，左旋18甲基炔诺酮载荷量为35毫克，每日释放量为20微克，可连续使用1年，然后更换新环（图1）。

②甲地孕酮阴道环（甲硅环）：由中国上海研制，环的外径为40毫米，环横切面直径为4毫米，甲地孕酮载荷量为250毫克，每日释放量为130微克，可连续使用1年后再更换新环（图2）。

③孕酮阴道环：为美国人口理事会研制用于哺乳妇女的新型阴道环。环的直径为55毫米，横切面直径9毫米，每日孕酮释放量为10毫克。可连续使用3个月更换新环。天然孕酮对乳汁分泌及哺乳儿的发育均无不良影响。并可增加哺乳期避孕的可靠性，对婴儿哺乳次数少的妇女，孕酮环是其安全、理想的方法。

阴道环可在医务人员指导下由使用者自行放置，使用者自己用手指将阴道环捏成椭圆形，放入阴道内，尽量推入到后穹窿部，取出时，用手指触及轻轻取出。由于阴道环表面光滑、柔软，不会损伤阴道壁，妇女自己放取无需顾虑。阴道环的避孕效果与使用方法有很大关系，如果环不经常脱落，脱落后亦能及时重新放入阴道，避孕效果可达97％以上。

图1　释放左旋18甲基炔诺酮阴道环

图2　释放甲地孕酮阴道环

阴道环的主要副反应为不规则出血或月经量减少，由于阴道环可能发生脱落或由使用者自行取放，更增加了不规则出血发生的可能性，在使用前应向使用者讲清，阴道环对月经的影响，以增强其不规则出血的耐受性。放环后的下坠感和环的脱落也是常见现象，特别在蹲坐排便或因其他原因使腹压增加时，环可能发生脱落，脱落后用清水洗净即可重新放入阴道，经常脱落者则不宜继续采用阴道环避孕。阴道环放置正确，一般不影响性生活，同房时不必取出。如男方在同房时有异物感，并影响到性生活时可于同房时取出，但房事后应随即放入，间隔时间不宜过长，以免影响避孕效果。(www.xing528.com)

（吴尚纯）

人工流产　induced abortion　　在妊娠14周内，以人工的方法中断妊娠。人工流产是对避孕失败的补救措施，同时也用于因疾病不宜继续妊娠、为预防先天性畸形或遗传性疾病而需终止妊娠者。根据流产方式，可分为药物流产和手术流产。

手术流产　根据妊娠孕周的不同，可分成月经调节术、负压吸引流产术和钳刮术。

①月经调节术：停经6周内的妊娠可通过月经调节，即内膜吸引术，又称早早孕终止术终止妊娠。手术使用直径3～5毫米的塑料或金属吸管，并与负压吸引器或专用的塑料注射器相连接。由于吸管较细，一般操作时不扩张宫颈，可采用与一般负压吸引术相同的方法，遍刮宫腔，直至吸不出内容物时结束手术。也可采用定位吸胚法，即在手术前对胎囊的位置做出估计，手术时将吸管对准着床部位，开放负压，抽吸2～3次，即可先吸出胎囊组织，再将负压由400毫米汞柱降到200毫米汞柱，轻轻吸刮子宫蜕膜。月经调节术的优点是能够较早终止妊娠，不需扩张宫颈、痛苦小、出血和合并症均较少。但由于在停经6周内，妊娠的症状、体征均尚不明显，临床检查、诊断较为困难，须采用敏感和特异性好的妊娠试验，手术中误吸和漏吸率也比较高。

②负压吸引流产术：宫内妊娠10周内无手术禁忌证的妇女可经负压吸引流产术终止妊娠。负压吸引流产术于20世纪50年代末由中国医务工作者发明并用于临床，目前已成为国际上通用的流产方法。手术时一般采用不锈钢或塑料制吸管，分为单纯吸管和吸刮两用吸管（管直径分别为5～8毫米）。术者可根据宫腔深度或孕周选用不同规格吸管。术前要探清子宫的方向、深度，并要逐步扩张宫颈。手术时沿子宫方向将吸管送入宫底后，启动负压，顺时针或逆时针移动吸管可感觉到组织物流向吸管，当感到子宫收缩和宫壁粗糙时，可折叠捏住皮管，取出吸管。检查刮出物符合孕周后，再用低负压清理宫腔及双宫角。负压吸宫术操作简便，完全流产率高，出血少，术后恢复快，如在术中加用局部麻醉可减少妇女痛苦。由操作熟练规范的医务人员施术，穿孔、出血、流产不完全或人工流产综合症的发生率均很低，是一种安全、有效终止妊娠的方法。

③钳刮术：终止宫内11～14周妊娠时，需在充分扩张宫颈后采用钳刮术。妊娠期长的钳刮手术操作难度大，易引起子宫损伤，应在有条件的医院由有经验的医生操作。术前需采用橡皮导尿管、干脐带、干牛夕或宫颈扩张棒等，促进宫颈扩张，并探查子宫腔深度。用卵圆钳或吸管进入宫腔，使之破膜并流尽羊水后，可酌情使用宫缩剂。用卵圆钳进钳取胎盘和胎儿是钳刮术的关键。先取胎儿抑或胎盘，根据孕期长短以及手术者经验而定。用中号钝刮匙或8号吸引管，顺宫壁四周轻轻刮净或吸净残留组织，保留所有钳吸出的孕产物，以确定流产完全（见图）。

药物流产　负压吸引流产术虽已在国内外广泛应用，但由于是盲视下的宫腔内器械操作，有不可避免的缺点和近远期并发症，特别是对产后及人工流产后近期妊娠、子宫畸形等高危妊娠，潜伏的危险性更大。发展药物流产已成为迫切需要。经过近二三十年的研究，目前药物流产已趋成熟，可基本满足临床需要。

①抗孕激素：米非司酮是由法国合成的一种抗孕激素，其结构与炔诺酮相似，与孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，同时还具有对抗糖皮质激素的活性。使用米非司酮后，由于其抗孕酮作用导致蜕膜组织变性坏死，剥离出血，胚胎发育停止，产生内源性前列腺素。米非司酮还可促进宫颈胶原纤维的分解，软化宫颈，并可作用于下丘脑和垂体，使滤泡刺激素和黄体生成素分泌减少，导致黄体溶解。临床上单独使用米非司酮终止早期妊娠，完全流产率仅为50％～70％，与前列腺素合并用药，可将完全流产率提高到90％以上。米非司酮合并米索前列醇的流产效果好，副反应少。流产过程中，多量的阴道出血经及时的刮宫术，可以得到有效的控制，故在医护人员监护下使用药物流产是安全的。流产后阴道出血时间一般较长，约为2周，是目前药物流产极需解决的问题。服用中药可对出血情况有所改善，但效果仍不够理想。

钳刮人工流产术

a将卵圆钳伸入子宫腔底部夹取胎盘胎儿组织

b将刮匙伸入宫腔，搔刮子宫壁

②前列腺素：前列腺素是广泛存在于人体各器官组织内、具有多种生物活性的物质。因其对子宫体部平滑肌所具有的较强的收缩作用，近二三十年以来，一直是人们寻求药物流产的主要目标。70年代的临床试验已证实，天然的前列腺素在体内代谢迅速，给药途径和方法均不够简便，且流产效果不理想。人工合成并用于临床终止早孕的前列腺素有15甲基PGF_2α甲酯阴道栓剂（商品名卡孕栓）、吉美前列腺素阴道栓剂（ONO-802），磺前列酮注射剂及米索前列醇口服片剂。这些前列腺素类药物单独用于终止早孕时效果仍不甚理想，反复用药或增大剂量时会增加副反应，故目前多与其他药物联合使用。使用最广泛，效果最理想的配伍是米索前列醇与米非司酮联合作用。由于前列腺素的收缩血管作用，对患有青光眼、支气管哮喘或心血管栓塞疾病的妇女不宜使用，前列腺素应在医生指导下使用。

③天花粉结晶蛋白和芫花萜。这两种药物均是从植物药中提取出来、可直接作用于滋养细胞层，使其变性坏死。天花粉结晶蛋白与丙酸睾丸酮、利血平合用。芫花萜与丙酸睾丸酮合用，完全流产率均在80％左右。这两种药物的主要不足是需宫腔给药，可增加感染的潜在危险，天花粉还可能发生过敏，故这两种药物用于终止早孕尚不普遍。（见催经止孕药）

（吴尚纯）

引产（中期妊娠）　induced abortion (secondtrimester of pregnancy)　　于妊娠13～24周时，采用药物、手术等人工方法引起妊娠子宫收缩，促使临产，终止妊娠。又称中期妊娠引产。由于中期妊娠的特殊生理特点，不论何种引产方法，均有可能发生一些较严重的并发症，所以应严格控制中期妊娠引产的适应症，并且须在具有一定急救技术和设备的医疗单位内住院施行。

适应症　①患有严重心、肾、肝或其他疾病不宜继续妊娠。②产前诊断发现胎儿畸形或患者有严重遗传性疾病。③避孕失败、误服多种致畸药或其他原因坚决要求终止妊娠。

禁忌症　因引产方法不同而异，见后。

引产方法　常有下列几种。

①利凡诺羊膜腔内注射。利凡诺为吖啶类外科消毒剂。经羊膜腔穿刺术注入羊膜腔内，药物可诱发子宫平滑肌收缩，促使胎盘胎膜组织变性、坏死，产生内源性前列腺素，促宫颈成熟和加强宫缩。此外，药物还可损伤胎盘功能，使分泌的雌激素、孕激素减少，妊娠不能维持。用药后，部分妇女可有体温升高，一般不高于38℃，流产后即可恢复。从注药至胎儿排出平均36小时左右。胎儿娩出前若有胎囊外凸，不要刺破胎膜，使胎囊有扩张产道作用而利于胎儿排出。胎儿娩出后肌注催产素10单位，等待胎盘自然娩出。若30分钟未排出，或胎盘排出但胎膜不全，则应立即行刮宫术，清除宫腔残留。胎盘排出后应检查宫颈及穹窿部，注意软产道裂伤。流产后填写记录，给抗菌素预防感染，进行避孕指导。

对肝、肾功能不良，患严重全身性疾患者，如心衰、重度贫血或各种疾病急性期患者，以及生殖器官炎症者不可进行此引产术。

②前列腺素引产。药物种类与用药禁忌症同药物流产（见人工流产）。先肌注丙酸睾丸酮共3天，第3天起阴道穹窿放置卡前列甲酯栓（卡孕栓）1毫克，视宫缩强度每隔2～3小时一次，最大量5毫克，亦可在其他引产方法失败时加用。药物副反应为恶心、呕吐、腹痛和腹泻，可对症治疗。由于前列腺素作用较强，用药后应观察有无强直性宫缩，发生时可注杜冷丁抑制之。流产过程同一般引产。近来参考药物抗早孕的方法，应用米非司酮于治疗后配合卡孕栓用于中期妊娠引产，并取得较好效果，有可能逐渐取代其他方法。

③水囊引产术。是在宫腔内放置消毒水囊，使胎膜与宫壁分离，刺激胎盘产生内源性前列腺素，另外还有扩张宫颈作用。本方法不用药物刺激宫缩（见图）。24小时后取出水囊，引流产时间在72小时以内。但术前必须充分准备，阴道要连续3天定时冲洗，术中要求严格无菌，术后用抗菌素预防感染。水囊取出后仍无宫缩者可加用前列腺素。

水囊引产

a向宫腔送入水囊　b水囊放置完毕

④无花粉结晶蛋白引产。无花粉结晶蛋白为中药提纯的药物，可做肌肉注射或稀释后羊膜腔内注射。术前须做过敏试验及试探剂量。用药后可有高热、局部疼痛、红肿等反应。引流产时间平均3～7天。目前已被前列腺素替代。

⑤剖宫取胎术。本法尽量不用。但在引产过程中发生活动出血需立即终止妊娠或其他原因不能引产者，可行剖宫取胎。若不准备再生育应同时行绝育术以免以后妊娠发生子宫破裂。

（翁梨驹）