克氏综合征 Klinefelter's syndrome 最先由克兰费尔特报告，临床最常见的男性性腺机能低下疾患。又称先天性曲细精管发育不全。本征于1942年为克兰费尔特等报告，1959年雅各布斯证实了本征的性染色体异常，表现为较之正常多出一条以上的X染色体，典型者染色体核型为47，XXY，非典型者的核型为48，XXXY、49，XXXXY等。
病因和病理 人卵子在发生过程中，由卵原细胞经初级卵母细胞，到次级卵母细胞，最后形成卵子，要经过减数分裂。同样在精子的发生过程中，自精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞，最后成熟为精子，亦要经过减数分裂。分裂前的卵母和精母细胞染色体数目，各自为46，XX、46，XY。即常染色体22对，性染色体1对XX或XY。减数分裂后，这些细胞一分为二，变为两个细胞。染色体数目为22，X、22，X或22，X、22，Y，所以名为减数分裂。若在减数分裂中精与卵的性染色体未分裂，受精后形成的合子就会有额外的X染色体，则形成XXY。此额外的X染色体，可来自精子，也可来自卵子。有学者证明，60％额外的X染色体来自母亲，而40％来自父亲。此外，受精卵在卵裂过程中X不分裂，也可出现额外的X染色体。典型的克氏综合征的核型为47，XXY。非典型的克氏综合征患者，或者是嵌合型，如46，XY/47，XXY、46，XX/48，XXXY、45，X/46，XY/47，XXY等，或是有两个以上X染色体。如48，XXXY、49，XXXYY、50，XXXXYY等是为变异型。发病的诱因可能与母亲怀孕时年龄较大有关。
本病的病理改变表现为患者的睾丸小而硬，组织学检查可见睾丸曲细精管纤维化和透明样变，管腔闭塞，无精子发生，间质细胞增生或聚集成团，但其功能低下，睾酮生成减慢，血睾酮浓度低，对外源性促性腺激素刺激反应低，而患者的血浆及尿中黄体生成素及促卵泡激素升高，黄体生成素分泌多，将刺激睾丸间质细胞，使雌二醇增高，雌二醇／睾酮比值上升，从而使病人的乳房发育呈女性型乳房。
临床表现 本病的发病率为0.1％。患者在青春期前，一般无明显症状，少数患者学习成绩较差，可能与智力水平较低有关。至青春期，患者症状逐渐表现明显。病人外阴发育差，阴茎短小，睾丸小而硬，男性第二性征发育延迟甚至不发育，患者皮肤细白，全身体毛如阴毛、胡须均稀少，而腋毛常常阙如，喉结不明显，身材高，下体长于上体，近半数患者乳房发育似女性乳房，患者性欲低下，性功能不良，除个别患者外几乎均为无精子症而不能生育。不少患者智力较低，性格改变，行为异常不易与人相处，甚至有攻击行为。
患者常伴有其他疾患，如隐睾、尿道下裂等泌尿男生殖系疾患，也常合并一些内科疾患如糖尿病、甲状腺机能减退，此外这类患者还易患肺部疾患及乳腺癌等病。
诊断和检查 若病史中有男性外阴及第二性征发育不良，特别是睾丸小而硬，应考虑本病。内分泌检查：血睾酮正常或降低，血促卵泡激素及黄体生成素增高，血雌二醇及雌二醇／睾酮比值上升。遗传学检查：口腔颊粘膜涂片可找到巴氏小体，染色体核型检查为47，XXY或为嵌合型，如46，XY/47，XXY、46，XY/48，XXXY、45，X/46，XY/47，XXY，以及其他变异型核型，如48，XXXY、49，XXXXY等。
治疗 可给予睾酮治疗。目的在于促进患者的男性化，改善其精神状态，增强性功能，从而提高患者的生活质量。治疗应早期进行，最好在11～12岁开始投药，由于此时患者血促性腺激素逐步上升，正是治疗的时机，给予适量睾酮，缩短患者与同龄男童性发育差距，将对预防患者性格改变、行为异常有一定作用。为了早期治疗必须早期诊断，已有许多国家对11～15岁睾丸小于2毫升的男童进行染色体筛查，作为早期诊断早期治疗克氏综合征的手段。用于治疗的睾酮制剂已有多种，以十一酸睾酮较适用。此药为一种脂溶性天然睾酮，通过淋巴吸收直接进入血液循环，不经肝脏代谢，保证了血液中的较高浓度，且避免了肝损害。此外也可给予庚酸睾酮肌注。运用睾酮治疗后，患者的第二性征发育，性功能及精神状态将会有不同程度的改善，但乳房发育甚至有加重的可能。这是由于睾酮在外周组织内转变为雌激素，刺激乳腺发育。若乳房大影响外观，可考虑行乳腺切除术。
预防 对克氏综合征尚缺乏有效的预防方法。本病的发生可能与母亲怀孕年龄较大有关，应注意避免高龄妊娠。
（潘天明）
唯支持细胞综合征 sertoli cell only syndrome 以睾丸曲细精管没有生精细胞，仅有支持细胞为主要病理改变的临床综合征。是一种严重的生精障碍疾患，可使患者完全丧失生育能力。本征自1947年由德尔卡斯蒂洛首次报告以来，由于其特殊的病理类型吸引了学者们注意。本病临床较常见，在男性不育症中约占2.7％，而在无精子症中，此种病变约为17％。
病因和病理 德尔卡斯蒂洛当年报告的唯支持细胞综合征，具有如下的特征：患者男性第二性征发育正常，也具有性能力，精液中无精子，睾丸活检曲细精管直径缩小，没有生殖细胞，只有支持细胞。他认为本征的病因可能为先天性，由于原始生殖细胞的缺陷所致。自该报告后，50年来医学生物学技术飞速发展，经不少学者探讨，对本病的病理病因发病机制有了进一步的认识，甚至对本病的概念也有所扩展：尽管是唯支持细胞综合征，也并非所有的病人都缺乏生精细胞，提出了混合性及继发性唯支持细胞综合征的观念，在这些病人的曲细精管中，可以残存少量生精细胞。
除了没有生精细胞外，病理检查还表现为：曲细精管管径缩小，具有不同程度的管周组织纤维化和间质细胞增生。电镜检查其超微结构显示为：支持细胞呈完全未成熟型或部分成熟型，细胞核凹陷，核仁缺乏典型的三联体结构，内质网、微丝、微管均不发达。
唯支持细胞综合征患者的生殖内分泌激素改变表现为：血睾酮正常，血滤泡刺激素升高，而血黄体生成素升高或正常。
关于病因，最初认为是一种先天异常，由于在胚胎发育中，卵黄囊的原始生殖细胞未能转移至性腺嵴所致；而现在则认为，除先天异常外，后天作用于睾丸的各种有害因素，使生精细胞受损，导致生精细胞脱落，而仅余下支持细胞，此所谓继发性或获得性支持细胞综合征。
临床表现 病人多因男性不育而就诊，发育正常的男性第二性征，睾丸大小正常或偏小，精液中无精子。对于继发性唯支持细胞综合征，还会有原发病的症状和体征，如原发病为精索静脉曲张，则可表现为患侧阴囊坠胀疼痛，体检可见病侧阴囊下垂，可触到呈蚯蚓团块状的曲张静脉等。
诊断和检查 除了病史外，诊断主要依赖于睾丸活检病理组织学检查，睾丸组织可呈现上述的病理改变。血内分泌激素检查，睾酮大多正常，血滤泡刺激素升高，血黄体生成素升高或正常。若为继发性唯支持细胞综合征，还需进行有关原发病的检查。
治疗和预防 尚无有效的治疗方法。为解决生育问题，只有进行供者精液人工授精。
对于先天异常所致的唯支持细胞综合征，无有效的预防方法；而对继发性唯支持细胞综合征，应积极治疗原发病，阻断睾丸病变的进行，尽可能保存患者的生育能力。
（潘天明）
男性性激素不敏感综合征 androgen insensitivity syndrome 一组对雄激素不敏感的男性性别发育异常疾患。男性的性别发育，除了取决于染色体的核型及性腺（睾丸）外，还有赖于睾丸合成的雄激素的作用，雄激素可以诱导原始生殖器官分化形成男性内外生殖器，并在出生后促进性的成熟及第二性征发育。由于患者的生殖系统靶器官，对睾酮及其代谢产物二氢睾酮不敏感，阻抑了男性化的发展。尽管患者染色体核型为46，XY，性腺为睾丸，但表型为女性，外阴及体型均呈女性样，或有一定程度的女性化。(www.xing528.com)
本组疾患分为两种类型：完全型如睾丸女性化，另一种类型为不完全型如赖芬斯坦综合征。此外，也有学者将二氢睾酮合成障碍的5α-还原酶缺乏征列于男性性激素不敏感综合征。本文主要介绍赖芬斯坦综合征。
病因和病理 赖芬斯坦综合征的发病机理与睾丸女性化相似，由于雄激素基因缺陷，使雄激素的靶基因对雄激素不应答。与睾丸女性化不同之处在于对雄激素不敏感是部分性的，故女性化的程度不及睾丸女性化，但也不能发育成正常男性，而是接近于男性，外生殖器呈两性畸形。采用生殖区皮肤成纤维细胞培养，揭示本征有两种类型：一种为二氢睾酮受体减少；另一种为受体不少而在受体与染色质结合后转录或翻译的障碍，导致雄激素生物学效应不能发挥。
临床表现 外生殖器呈两性畸形，但偏向男性，阴茎小，尿道下裂，常伴有隐睾。出生后多按男孩抚养；青春发育阶段，男性性征渐明显，但性毛稀少，男性第二性征发育不良，男子乳房发育，睾丸小，多无精子。
诊断和检查 本征为遗传性疾病，家族史在诊断中有重要价值，遇有小阴茎、小睾丸、无精子的病人应考虑本征。血生殖内分泌激素测定，黄体生成素、睾酮、二氢睾酮及雌二醇均升高。染色体核型检查为46，XY。睾丸活检可见睾丸间质细胞正常，精子发生障碍。外阴皮肤成纤维细胞培养雄激素受体与雄激素结合力减低可明确诊断。
治疗和预防 治疗涉及到性别选择问题，应慎重对待。根据患者的年龄、外阴畸形程度、抚养性别，结合患者的社会心理因素全面考虑。女性化程度高，患者外生殖器男性型有严重缺陷，原则上应选女性性别；而男性性征发育好，外生殖器仅有轻度畸形如轻度尿道下裂应选男性性别。对这些病人应辅以必要的手术及药物治疗，如尿道下裂矫正术。选女性性别者，还应给予雌激素治疗。
本征的遗传方式为X连锁隐性遗传，若再怀孕，分娩男孩的遗传风险约为50％，此点应告戒病人及家属。
（潘天明）
睾丸女性化 testicular feminization 当雄激素受体基因发生突变，雄激素不能与受体结合，或者结合后的某一环节出现障碍而不能发挥作用，致使对雄激素不敏感的男性性别发育异常。属于雄激素依赖性靶区功能障碍性疾患。19世纪即有人报告本病，50年代被命名为睾丸女性化。
病因和病理 本病系由于雄激素受体基因缺陷所致。人体内的睾酮及其代谢产物双氢睾酮，在性分化的发育中起重要作用，但睾酮与双氢睾酮必须通过位于X染色体基因位点上的雄激素受体才能发挥其调控作用，即雄激素与其受体结合，经过转化，进入细胞核，与靶基因结合，诱导细胞和组织的分化。当雄激素受体基因发生突变时，尽管人体内有足够的雄激素，也不能产生其生物学效应，从而影响患者的男性化发育。患者的雌激素受体正常，睾酮经芳香化酶作用转变为雌激素，使体内雌激素增多，且又无雄激素的拮抗，而使得机体向女性化发展。
尽管患者的表型为女性，但其性腺仍为睾丸，且得到一定的发育。病理检查显示睾丸曲细精管萎缩，支持细胞似正常，而间质细胞增生。
睾丸女性化为一遗传性疾病，其遗传方式为X连锁隐性遗传。
临床表现 出生时呈女性外阴表现，一直按女孩抚养，其社会心理均为女性，直到青春期，仅偶因腹股沟或外阴肿物（睾丸）才被发现。青春期及青春期后患者的体态、性格、第二性征均符合女性，但腋毛、阴毛稀少或阙如，无月经，往往以“原发闭经”、不孕而来就诊。
依据女性化程度可将睾丸女性化分为两型——完全型和不完全型，前者女性第二性征发育较好，而后者发育较差。
诊断和检查 ①根据病史和体检。有原发闭经，无阴毛、腋毛，阴蒂增大，阴道短呈一盲端，腹股沟及外阴处可扪及睾丸样肿物，B超证实盆腔内子宫卵巢阙如。②血内分泌激素测定。睾酮及黄体生成素显著升高。③遗传学检查。染色体核型为46，XY；颊粘膜涂片巴氏小体阴性，而Y小体阳性。
治疗 若在青春期前发现，可不做特殊处理，保留睾丸利用其分泌雄激素，在体内转化为雌激素，使其女性化发育完善。青春期后，应切除睾丸以防恶变，同时给予适量的雌激素以促进及维持患者的第二性征。此外，为使患者尽可能接近正常人的生活，可能还需要进行一些手术治疗，例如阴蒂切除术、阴道成形术等。
对此类患者的性别选择应持慎重态度，特别是对那些不完全型的患者，有时处理起来十分困难，除了考虑生物学因素外，还应考虑社会因素和心理因素，然后再做出比较满意的选择。
预防 本病为X连锁隐性遗传病，应给患者及其家族做好必要的遗传咨询。
（潘天明）
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