沈开金医案：外科、皮肤科小结

第三章　外科、皮肤科医案

一、外科

【案例1】骨膜炎

范某某，男，12岁，1973年9月8日初诊。

左腿外侧肿痛1周余。

患者左腿外侧长骨处肿痛1周余，局部漫肿微红，摸之灼手，其疼痛彻骨彻筋，患肢不能活动，伴有寒战发热，舌苔薄黄微干，脉弦兼数。

[中医诊断]附骨疽，余毒湿热，气血不和。

[西医诊断]骨膜炎。

[治疗法则]清热化湿，行瘀通络。

[方药]仙方活命饮加减：银花12 g，防风、白芷、当归、陈皮各10 g，连翘、桑枝、丝瓜络各12 g，荆芥9 g，制乳没6 g，甘草5 g。金黄散外敷。

[二诊]上方进5剂，患处肿痛缩小，痛减，寒热平，已能活动，脉势亦较前为缓。

银花、牛膝各12 g，茯苓15 g，防风、白芷、当归各10 g，制乳没6 g，桑枝、丝瓜络、路路通各12 g，独活10 g。金黄散外敷。

[三诊]上方又进5剂，肿痛基本消失，患肢活动基本正常。

上方去银花、加薏米、银花藤各15 g，更进5剂，药后一切正常。停止中药内服，嘱注意休息。

[按]附骨疽是一种毒气深沉、附着于骨的深部脓疡，发病年龄以小儿为多。治疗宗“以消为贵，以托为畏”的原则，抓住时机，清热解毒化湿，行瘀通络。采用仙方活命饮加减为主剂，以使毒邪早早透出，肿疡消散于无形之中，若迁延时日，必致“热盛则肉腐，肉腐则为脓”。《灵枢·痈疽篇》曰：“夫血脉营卫，周流不休……寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得反复，故臃肿，寒气化热，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”故外科肿疡，治疗贵在早期消散，若迨至肉腐化脓，则是下工之举。

【案例2】下肢深部脓肿

胡某某，男，34岁，1974年10月1日初诊。

右下肢内侧漫肿疼痛二旬余。

右下肢内侧漫肿疼痛，皮色不变二旬余。肢体烦痛，拘急不随，恶寒发热39℃，大便数日未解，舌苔薄黄而腻，脉洪大而数。

[中医诊断]暑湿流注，暑热内蕴，营卫不和。

[西医诊断]右下肢内侧深部脓肿。

[治疗法则]清热解毒利湿，活血通便。

[方药]五味消毒饮合三妙散加减：银花、连翘、赤芍、地丁各12 g，野菊花15 g，独活10 g，车前子、牛膝各12 g，黄柏、苍术各10 g，薏米15 g，当归、白芷、桃仁、炙山甲各9 g，生大黄6 g。

[二诊]上方服7剂，大便通畅，体温降至正常，患肢肿渐消。

原方去生大黄，加苏木12 g，活血藤15 g，再进5剂。

[三诊]上方又进7剂，患肢肿消，唯纳少，体弱，脉沉小，改用下方善后。

党参12 g，白术10 g，茯苓15 g，当归10 g，赤芍12 g，川芎6 g，生地、香附、大贝、银花、连翘各12 g，陈皮10 g，炒二芽15 g，甘草5 g。

[四诊]方进5剂，纳进，体力渐复，停药观察，一切正常。

[按]流注是发于肌肉深处的多发性脓疡。其特点是：患处漫肿疼痛，皮色如常，好发于四肢躯干肌肉丰厚之处，并有此处未愈，他处又起之象。虽分暑湿流注，余毒流注，瘀血流注三种，临床以暑湿流注较为多见，本例即属暑湿流注范畴。在治疗之初即采用大剂量的清热解毒，活血通络之品，前后达10余剂，使肿毒消散于无形之中，杜绝了此病易转发多处的弊端。此病为大的肿毒，必然消耗人体正气，故后期采用八珍汤为主，培补正气，开胃进食，兼解余毒，实为善后良策。

【案例3】蜂窝织炎、多发性疖肿

魏某某，男，50岁，1974年7月26日初诊。

中搭背并背部疖肿满布1周余。

患者前因患上搭背在余处治愈后，近在两背处疖肿满布，中搭手部位生一大者属中搭背，肿硬坚实，焮热肿痛，伴恶寒发热，大便干结，脉象洪大。

[中医诊断]中搭背，背部疖肿。

[西医诊断]背部多发性疖肿，蜂窝组织炎。

[治疗法则]清热解毒，通便泻火。

[方药]仙方活命饮合内疏黄连汤加减：连翘12 g，薄荷、川连各6 g，黄芩9 g，当归10 g，赤芍、桔梗、银花、花粉、地丁各12 g，生大黄6 g。金黄散外敷。

[二诊]上方进5剂，热退，肿痛减，小的疖肿已消退。

[三诊]上方加大贝、蒲公英各15 g，更进5剂。

[四诊]疖肿全消，中搭背也见肿痛缩小，有消散趋势，停止中药内服，继用金黄散外敷。

后渐平复如初。

[按]此例中搭背属有头痈疽范畴。是因外感风温，湿热，内有脏腑蕴毒，凝聚肌表，以致营卫不和，气血瘀滞，经络阻隔。此为阳热火毒重症，必以泻火解毒通便之药治之。本例采用仙方活命饮合内疏黄连汤加减，是强有力的清热解毒、泻火消痈的方剂，故不管是中搭手或多发性疖肿，均能很快收效，避免化脓酿成不可收拾局面。

【案例4】慢性腮腺炎、腮腺脓肿

盛某某，男，58岁，2001年7月9日初诊。

右腮肿痛10余日。

患者右腮肿胀疼痛10余日，西医诊为慢性腮腺炎，腮腺脓肿、肌注及服药少效而求中医治疗。观右侧半边脸肿大如大头瘟状，微有低热，不吐，吃饭受限，整夜不能安枕，苔薄黄，脉弦兼数。

[中医诊断]大头瘟，热毒内蕴，发于阳明。

[西医诊断]慢性腮腺炎，腮腺脓肿。

[治疗法则]清解热毒，疏风散肿。

[方药]普济消毒饮加味：黄芩9 g，甘草5 g，桔梗、僵蚕各12 g，薄荷6 g，陈皮10 g，板蓝根15 g，升麻6 g，连翘、赤芍各12 g，荆芥、丹皮、柴胡各10 g，大贝12 g。

如意金黄散外用。

[二诊]上方进5剂，肿势渐消，低热消除，脉弦。

上方加防风、白芷各10 g，银花12 g，更进7剂。

[三诊]肿痛消退明显，吃饭喝水等已无所苦，精神转佳。

黄芩9 g，柴胡、半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，桔梗12 g，白芷、僵蚕各10 g，连翘12 g，丹皮10 g，赤芍、大贝各12 g，板蓝根15 g，当归10 g，甘草5 g。

独角膏外敷。

[四诊]方进7剂，肿痛全除，纳便正常，停止中药内服，观察10余日一切正常。

[按]此例经西医外科治疗多日无效，仿中医大头瘟处方用药，采用普济消毒饮加减，清热解毒疏风散结消肿，取得了明显的疗效，说明中医不但可治内科、妇科疾病，即如较难治的慢性外科疾病也有较好疗效。中医治疗外科肿毒，如痈、疽、疔，疖等，历来疗效卓著，对于阴疽流痰等阴证疗效也满意，只不过现在正规医院专门从事中医外科的从业人员较少，临床接触病例不多，提高研究水平更谈不上，大有萎缩衰退之趋势。但中医外科疗法现多散布在民间，在民间仍有很高信誉，仍是基层小外科疾病的主要治疗手段。

【案例5】乳腺增生、乳房囊性包块

肖某某，女，35岁，1986年6月8日初诊。

右乳房外上象限见一核块年余。

患者于1年前偶然发现右侧乳房外上象限位置有一肿块，如鸡卵大小，微有痛感，经期发胀，肿痛明显，经后则核块有所缩小，但始终未有消退。自购乳癖消等药服之无明显效果，B超提示：右侧乳腺增生，并见一囊性肿块，性质待定，建议手术切除。患者不愿做手术，求治于中医。苔薄白，脉弦。

[中医诊断]乳癖，肝郁气滞，气结痰凝。

[西医诊断]乳腺增生，乳房囊性包块。

[治疗法则]疏肝理气，消痰散结。

[方药]柴胡疏肝散加味：当归10 g，白芍12 g，柴胡、青皮各10 g，香附、川楝子、橘核、昆布、海藻、王不留行各12 g，牡蛎30 g，夏枯草、瓜蒌皮、瓜蒌仁、大贝各12 g。

小金丹：每早晚各服1粒。独角膏3张，外用（主要贴于囊肿处）。

[二诊]上方服10剂后，核块及肿块明显缩小，胀痛不明显。

上方加金橘叶、黄药子各12 g，更进10余剂。小金丹减其量继用。[四诊]肿块继续缩小，手摸之已不明显，改用下方巩固。

当归10 g，赤、白芍各12 g，柴胡、白术各10 g，茯苓15 g，香附、川楝子、大贝各12 g，牡蛎30 g，郁金10 g，橘核12 g，青皮9 g，甘草5 g。10剂。

小金丹停服。

[五诊]肿块完全消失，B超检查，原病灶未见明显肿块物，乳腺轻度增生。

停止服中药，改用六味地黄丸、逍遥丸交替服用。

1年后复查，未见异常，临床治愈。

[按]乳中结核不离肝郁气滞，痰凝血瘀为患。治从柴胡疏肝散加川楝子、橘核、王不留行、夏枯草等疏肝散结行气活血之药，再加牡蛎、海藻、昆布、大贝软坚散结消肿除结，结合加用中成药小金丹内服，独角膏外用，共奏消除乳中结核之效。小金丹历来有消散肿毒外用如神之称，内服亦有很好的疗效，对淋巴结核、乳中结核、皮下结节、痰核瘰疬等均有较好的效果。但本品毕竟是有毒之品，运用时要掌握好剂量，同时不可久服，对体弱、孕妇及有慢性疾病者要慎用。

二、皮肤科

【案例1】带状疱疹

蒯某某，男，64岁，2008年9月18日初诊。(www.xing528.com)

腰肋部带状疱疹5日。

患者右腰肋部带状疱疹5日，长尺余，疱疹成片，起泡，色赤，疼痛彻夜不眠，伴有恶寒发热，头痛形困，全身不适。在西医皮肤科吊水，发热退，但疮疹未见好转，疼痛不已，而转求中医治疗。苔薄黄，脉弦兼数。

[中医诊断]缠腰火丹，肝火内炽，湿热内蕴。

[西医诊断]带状疱疹。

治疗法则：清泄肝火，解毒祛湿。

[方药]龙胆泻肝汤加减：龙胆草5 g，木通6 g，泽泻12 g，柴胡10 g，车前子、生地各12 g，焦栀10 g，银花、连翘各12 g，板蓝根15 g，防风、丹皮各10 g，赤芍、六一散各12 g。

三黄二香散外用。川连、黄柏、黄芩各30 g，制乳没15 g，研细外搽患处。

[二诊]上方共用6剂，兼外用，其痛大减，疮疹已开始收口，纳便正常，再用下方。

丹皮、焦栀、柴胡、当归各10 g，赤芍12 g，白术10 g，茯苓、银花、连翘、蒲公英、大青叶、紫草、板蓝根各15 g，六一散12 g。

[三诊]上方又进5剂，外症基本平复，皮肤复常，但患处仍疼痛不已，夜难成眠，余毒为患尔。

沙参、生地、杞子、麦冬各12 g，当归10 g，川楝子12 g，柴胡、延胡索各10 g，赤、白芍各12 g，银花、连翘、蒲公英各15 g，丹皮10 g，甘草5 g。

[四诊]上方进7剂，其痛减轻，已能安枕。

上方加珍珠母、代赭石、牡蛎各30 g，更进7剂。

[五诊]疼痛基本消失，眠食如常，嘱停止药物治疗，节饮食，禁辛辣，注意饮食调摄。

[按]胁肋为肝经所循之处，肝经火旺则火毒聚于胁肋而发毒疮。其症火热焮痛，恶寒发热，脉弦兼数，亦为肝火明证，用龙胆泻肝汤直清肝经火热，使其火热从下焦排出，再加银花、连翘、板蓝根、防风、清火散风解毒，一举而挫其肝火炎炎之势，使临床症状大为缓解。遗下胁肋下神经疼痛，治疗也颇棘手，用一贯煎加珍珠母、代赭石、牡蛎等重镇之药，益阴养肝镇静止痛，终获满意之疗效。

【案例2】痤疮

谷某某，女，20岁，2006年3月8日初诊。

面部痤疮累累1年余。

患者在广东上班，因面部痤疮累累，而不喜见人，口罩不离其面。在当地经中西医治疗，皆无明显效果，特地从外地赶回治疗。观面部痤疮满布，色赤起蕾状，微有痛痒不适，眠食尚可，大便干结。月水每按期而至，白带较多，色黄，苔薄黄，脉弦而数。

[中医诊断]痤疮，肺胃内热，血热郁滞。

[西医诊断]痤疮。

[治疗法则]清泄肺胃，解毒消疮。

[方药]枇杷清肺饮合五味消毒饮加减：川连5 g，黄芩9 g，桑皮、辛荑花12 g，杏仁、桔梗各10 g，赤芍12 g，丹皮10 g，银花、连翘各12 g，蒲公英、野菊花各15 g，薄荷6 g，防风10 g，甘草5 g。14剂。

[二诊]上方进14剂后，面部痤疮大为改观，原疹已没落，痛痒皆除，疮疹已未再起，十分欣喜，来信要求继服。

上方去薄荷，加枇杷叶、当归各10 g，又进14剂。

[三诊]药后痤疹完全消失，面部恢复正常少女容貌。

嘱停止中药治疗，改用知柏地黄丸再服半月巩固。

[按]痤疮在中医典籍中早就有记载，《素问·生气通天论》曰：“劳汗当风，寒薄为渣，郁乃痤。”又曰：“汗出见湿，乃生痤疿。”是说病由劳汗当风，再加风寒外束，或汗出见湿，湿热蕴结皮肤所致。今天一般认为，面部痤疮属中医肺胃内热，上熏面部，血热郁滞而成。多由过食膏粱厚味，汗出受风或化妆品刺激所致。治从枇杷清肺饮合五味消毒饮加减，清肺热而解毒清火，收到预期的疗效。唯此症比较顽固，治疗宜彻底，往往服药症状减轻，但停药又作，常反复发作，转为慢性。为防止复发，治疗时须在症状消失后，再用药巩固一段时间，中药停止内服后，仍需继续用知柏地黄丸善后。

【案例3】慢性荨麻疹

余某某，女，40岁，2001年5月8日初诊。

顽固性风疹10余年。

患者患顽固性荨麻疹10余年，间断发作，从未痊愈。特别是天气闷热或梅雨季节发作不已，遇冷亦作，先后中西医治疗多处，效果不明显，或暂效而仍作，已失去治疗信心，后听人介绍特来试试。观苔薄黄，脉浮大而数。

[中医诊断]风疹，风热内蕴，表邪怫郁。

[西医诊断]慢性荨麻疹。

[治疗法则]清泄内热，疏风消疹。

[方药]桂枝二越婢一汤加味：

麻黄5 g，杏仁10 g，甘草5 g，桂枝9 g，生石膏30 g，当归10 g，白芍、生地、紫草各12 g，牛子10 g，连翘12 g，防风10 g，黄芪15 g，白术10 g，生姜3片，红枣5枚。

[二诊]上方服7剂，风疹未作，自觉全身异常之舒适，脉较前和缓。

上方减其制更进5剂。

三诊；中途因出差1个月，未再来诊，但亦未见风疹发作，改用下方巩固。

荆芥、防风各10 g，薄荷6 g，牛子、当归各10 g，赤芍、白芍、生地各12 g，丹皮10 g，紫草、何首乌各15 g，白蒺藜12 g，黄芪15 g，苦参，白鲜皮各12 g，土茯苓15 g，甘草5 g。

[四诊]上方又进10余剂，未见异常。

停止中药治疗，改用防风通圣丸服1个月，以资巩固。

追访1年未见反复，临床治愈。

[按]顽固性荨麻疹久治少愈，说明一般方药对此无效，必须改弦更张，别求其他奇方异法。《伤寒论》之桂枝麻黄各半汤，有治伤寒表郁未解，而风邪怫郁在表里之间，出现身痒的记载。本例取其意，而用桂枝二越婢一汤，既取麻桂之宣散表邪风邪，复取石膏之清肌肤间热，以治疗表郁内热之身痒症；病久恐麻桂发越过度，又用玉屏风散监之，全方有开有合，有散有收，有温有清，是一贴畅通表里、调和肌肤的重剂，故临床收到了较好的疗效。

【案例4】慢性荨麻疹

凤某某，女，10岁，1989年7月9日初诊。

风疹时作时止5年。

患儿从5岁起，即皮肤风疹此起彼伏，未有间断过。有时无明显原因即全身风疹满布，痒异常，色赤，状如小荷。其间也经过多家大小医院，及草药郎中，均未彻底治愈。因是独生女，家长十分着急，担心是否可治愈，患者苔薄白，脉浮而缓。

[中医诊断]风疹，风邪外客，营卫不固。

[西医诊断]慢性荨麻疹。

[治疗法则]益气固表，疏风消疹。

[方药]玉屏风散合消风散加减：黄芪10 g，白术、防风、荆芥各6 g，薄荷6 g，赤芍、生地各10 g，当归、丹皮、焦栀各6 g，蝉衣6 g，僵蚕、牛子各6 g，甘草5 g。

[二诊]上方进10余剂，风疹虽减，但未能断根。家长见稍有好转，信心也足，要求继服，观其发作，无明显原因，随时可作，改用玉屏风散合过敏煎加味。

黄芪10 g，白术、防风、银柴胡各6 g，乌梅9 g，五味子、桂枝各6 g，白芍10 g，当归10 g，生地、紫草各10 g，陈皮10 g，蝉衣6 g，僵蚕6 g，甘草5 g。

[三诊]上方进7剂后，风疹未再作，原方加减前后共进20余剂。

[四诊]风疹未作，从前算起，已有整整1个半月未发作，而治疗前从未有半月不发作者。

停用中药煎剂，改用补中益气丸和六味地黄丸交替服用半年。

追访1年未见发作，临床治愈。

[按]顽固性风疹临床治疗也并非易事。本例病史达5年之久，属较为难治者。方取玉屏风散固表调和营卫；消风散疏风散邪止痒；焦栀清泻肌肤之郁热；当归，赤芍，生地，丹皮，凉血活血，是宗治风先治血，血行风自灭之意；又合验方过敏煎专治过敏性风疹类疾患，并坚持多服久服，终使顽疾获愈。消风散有二方：一为《医宗金鉴》方，方中有石膏、苦参等，清肌热而兼除湿热，是风疹初期和湿疹初期较好方剂；而另一为《太平惠民和剂局方》方，有藿香、羌活、川朴、陈皮等温散药，性虽偏温，本例取其方意，再加焦栀清热泻火，对风热所致之风疹有较好疗效。二方均称消风散，实则运用有别，临床宜注意分辨之。

【案例5】面部黄褐斑

邵某某，女，35岁，2000年10月9日初诊。

面部黑黝累累半年余。

患者素来面部皮肤洁白，近半年来，渐至面部皮肤发暗发黑，不痛不痒。经西医皮肤科诊断为面部黄褐斑，治疗乏术，建议中医治疗。观患者中年之妇，面黑起黝，月经延期，色紫黑，经期口渴，乳房胀痛，有核块，经后消失，唇红口干，腰酸，脉弦细兼数。

[中医诊断]面部黑黝，肝郁肾虚，肝火上扰

[西医诊断]面部黄褐斑。

[治疗法则]清肝散风，益肾退斑。

[方药]丹栀逍遥散加味：丹皮、焦栀、柴胡、当归各10 g，赤芍12 g，白术10 g，茯苓15 g，薄荷6 g，香附12 g，丹参、桑叶各15 g，白蒺藜、防风各10 g，银花、茵陈各15 g，白芷10 g，菟丝子、浮萍各15 g，甘草5 g。

六味地黄丸，每早晚各服12粒。

[二诊]上方进7剂，面黝有所减退，腰酸好转。

原方更进7剂。

[三诊]面黝进一步好转，改用下方缓图。

丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻12 g，山药15 g，山萸肉、生地各12 g，当归10 g，赤芍12 g，白术、柴胡各10 g，薄荷6 g，桑叶、茵陈、菟丝子各15 g，白蒺藜12 g，银花、浮萍各15 g，甘草5 g。

[四诊]上方连进20余剂，面黝基本消退，恢复原来洁白面容，停止中药治疗。

改用六味地黄丸合逍遥丸二丸交替服用，以资巩固。

[按]面部黑黝，现代医学称为黄褐斑。随着现代人生活节奏加快，生活优裕，患病率却越来越高，而随着人们生活水平的提高，对容貌美要求的人也愈来愈多，故此病为现代皮肤科临床常见病之一。治此：一要清肝解郁，郁则气血不流畅而色不荣，且肝郁则易化火，火热煎灼则容貌为之变黑；二要补肾阴，因黑为肾之本色，肾阴虚则水涸而本色见，益肾阴滋水涸即可退黑；三要疏风清热解毒，风热上扰，体内毒邪不除，郁蒸于面部而色为之变。治疗方剂以丹栀逍遥散和六味地黄汤为两大主要方剂，风邪肝火者以丹栀逍遥散加减为主，肾阴虚者以六味地黄汤加味为主。常加银花、连翘、桑叶、防风、茵陈、蝉衣、浮萍，以清热散风解毒；菟丝子、白芷、薏米、白蒺藜为增白消斑之品；或加丹参、赤芍、川芎等活血药，临床常可收到较好疗效。