沈开金医案撷菁：妇科医案与不孕症

第二章　妇科医案

一、月经先期

【案例1】月经失调

伊某某，女，12岁，1997年9月11日初诊。

月经先期一月二至半年余。

患者于半年前月经初潮之后，每隔10日、半月一行，量偏多，色红，腹不痛，腰膝酸软，形体较瘦，纳便尚可，苔薄白，脉细。

[中医诊断]月经先期，肾气未充，冲任不固。

[西医诊断]月经失调。

[治疗法则]补肾益阴，养血调经。

[方药]六味地黄丸合四物汤加减：丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻、山茱萸、生地、熟地各12 g，山药15 g，当归10 g，赤芍12 g，川芎6 g，香附12 g，丹参15 g，白术、柴胡、月季花各10 g，益母草15 g。

[二诊]上方进10余剂后，月水基本按时潮（25日），此第1日，用下方。

当归10 g，赤芍10 g，川芎6 g，生、熟地各12 g，丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻、山萸肉各10 g，山药15 g，桃仁、红花各6 g，香附12 g，丹参15 g，月季花10 g，益母草15 g。

[三诊]上方进4剂，月水已净，再治以益肾固阴之品。

一诊方加菟丝子、川断，更进5剂。六味地黄丸、归脾丸交替服用。

[四诊]此次月水能按时潮，按时净，无所苦。

停服中药煎剂，改用六味地黄丸、归脾丸巩固。

[按]少女调经重在肾。室女经水初潮，肾气未充，发育未至成熟，故经水10日、半月一行，治此宜补肾以滋经水之源，和血养血以调经之期。用六味地黄汤补肾阴益先天之肾水，四物汤调经养血活血，配合香附、丹参、月季花、益母草等，调经和血，共奏益肾调经，恢复三旬一至正常月经之效。

【案例2】月经失调

唐某某，女，34岁，2001年8月11日初诊。

月经先期一月二三至1年余。

患者素有肝郁之疾，近一年来汛水一月二三至，色紫，经期腹痛，口渴，乳房胀痛，腰酸，手足心热，行经期性情易烦躁，常发脾气。苔薄黄，脉弦而数，此值经潮第1日。

[中医诊断]月经先期，肝郁血热，冲任不调。

[西医诊断]月经失调。

[治疗法则]清肝解郁，活血调经。

[方药]丹栀逍遥散加味：丹皮、焦栀、柴胡、当归各10 g，白芍12 g，川芎6 g，生地、香附各12 g，丹参15 g，桃仁、红花、白术、月季花各10 g，益母草15 g。

[二诊]上方进5剂后，月水已净，症状减轻，唯白带稍黄偏多，无阴痒，再治以下方。

丹皮、焦栀、柴胡、当归各10 g，白芍12 g，白术10 g，茯苓15 g，香附12 g，丹参15 g，川芎6 g，泽泻12 g，青皮、陈皮、郁金各10 g，甘草5 g。逍遥丸、归脾丸交替服用。

[三诊]上方进5剂，加丸剂内服，此次经水按时潮，腹中微痛，乳胀减轻，口渴减，脉弦。

继用一诊方进5剂，月水按时净，仍继服上丸剂。

[四诊]后月水一直按时来潮，腰酸及手足心热消除，腹痛乳胀均不明显。

停止中药煎剂，嘱服逍遥丸和六味地黄丸巩固。

[按]中年之妇，调经重在肝。肝郁化火，则血不安宁，往往月经先期而行，治用丹栀逍遥散合桃红四物汤，清肝解郁，活血调经。中年妇女调经首须疏肝解郁。《医宗金鉴》妇科曰：“（肝郁）调经若不先识此，错综病状岂能明”，肝为女子之先天，肝郁解则气血和平而经自准，《医学心悟》曰：“妇人和平，则乐有子，和则气血不乖，平则阴阳不争，和平之气，三旬一见是也。”其次经水之本在血，故凡调经又须活血，特别是在经期，必须顺应经水来潮之势，活血化瘀，活血则能祛瘀生新，有利于月经周期的建立，此时活血勿虑血多，只有充分使用活血去瘀药，瘀去则新血复生，月经病才能得以正常恢复。

二、月经后期

【案例1】不孕症、输卵管积水

陈某某，女，29岁，1986年4月12日初诊。

月经每过期40~50日方至，经潮少腹痛，有血块，痛甚则伴有恶心欲吐，大便微溏，冬日身冷。结婚2年不孕，妇检为输卵管积水，苔薄白，脉沉小弦。此正值经潮第1日。

[中医诊断]月经过期、不孕。寒凝血瘀，冲任受阻。

[西医诊断]不孕症、输卵管积水。

[治疗法则]温经散寒，活血祛瘀。

[方药]《金匮要略》温经汤加减：吴茱萸3 g，桂枝6 g，当归10 g，白芍12 g，川芎6 g，生地12 g，香附12 g，丹参15 g，五灵脂、蒲黄、白术、月季花各10 g，益母草15 g。上方于经期服3剂。

平时用下方：当归10 g，白芍15 g，川芎6 g，白术10 g，茯苓15 g，泽泻12 g，柴胡、枳实、丹皮、桂枝、桃仁各10 g，薏米、败酱草、路路通各15 g。10剂。当归丸，每早晚各服12粒，平时服。

[二诊]上月用中药13剂，加当归丸内服。此次月经来潮已对月，腹痛减，恶心便溏等消失。

温经汤加减再进3剂。平时仍服当归丸。

【三诊、四诊】上方服后，已连续3个月经水对月，腹痛除，嘱恢复正常夫妻生活，以促早日怀孕。

[按]《金匮要略》妇人杂病篇有温经汤可治月经“至期不来”的记载。临床每用金匮温经汤加减治疗月经错后，效果显著。盖此方温经散寒，调经活血，加失笑散活血化瘀，通行血脉，对于属胞宫寒冷之月经后期确有较好的疗效。热则流通，寒则血凝迟滞，因血寒而经行后期者，临床多见。它如气血不足，血海不能充盈；或阴虚有火，血被煎熬，无血可下；或气滞则血滞而致月经后期者，临床宜辨证治之。

【案例2】月经失调、不孕症

吕某某，女，34岁，2000年3月24日初诊。

月经过期伴不孕3年余。

患者月经每过期40~90日不等。白带多，经潮少腹痛，有血块，结婚3年未孕，体形过于肥胖，冬日身冷，苔薄白，脉沉小。此正值经潮第1日。

[中医诊断]月经过期，不孕症。痰湿血凝，阻滞冲任。

[西医诊断]月经失调，不孕症。

[治疗法则]燥湿化痰，活血调经。

[方药]苍附导痰丸加味：香附12 g，苍术、白术、六曲、川芎、半夏、陈皮各9 g，茯苓15 g，当归10 g，赤芍、生地、熟地各12 g，桃仁、红花各9 g，丹参15 g。

[二诊]上方进5剂，月经按时干净，腹不痛，白带多。

平时用下方：香附12 g，苍术、白术、六曲、川芎、半夏、陈皮各9 g，茯苓15 g，赤、白芍各12 g，当归10 g，泽泻、丹参各15 g，菟丝子、杜仲各12 g。五子衍宗丸、当归丸交替服用。

[三诊]上方共进10剂，加丸剂内服，此次月经能按时潮，量可，腹微痛胀，脉沉小，加减原法再进。

经期：苍、白术各10 g，香附12 g，川芎、当归各10 g，赤芍、生地各12 g，桃仁、红花、焦楂曲、半夏、青皮、陈皮各10 g，茯苓15 g，柴胡、郁金、乌药、月季花各10 g，益母草15 g。5剂。

平时：苍、白术各10 g，香附12 g，焦楂曲、半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，川芎6 g，赤、白芍各12 g，当归10 g，丹参、菟丝子、巴戟天各15 g，枳实10 g，肉桂6 g，月季花10 g，益母草15 g。10剂。

继进：五子衍宗丸、当归丸。

[四诊]月经按时潮，腹无所苦，量色均可，此正值经潮第1日。

苍、白术各10 g，香附12 g，川芎、焦楂曲、半夏、青皮、陈皮各10 g，茯苓15 g，当归10 g，赤芍12 g，桃仁、红花、柴胡、月季花各10 g，益母草15 g。5剂。

平时：五子衍宗丸、当归丸。

后观察半年，月经一直正常来潮，停止药物治疗。嘱加强体质锻炼，节制甘肥，以巩固疗效。

[按]肥胖妇女月经过期多要考虑是否为痰阻胞宫，痰湿下注，壅滞冲任，有碍血海满盈，而致经期不来。用苍沙导痰汤化痰导滞，四物汤和血活血调经，一般多能取效。唯多服久服方可收效，只要辨证无误，不妨多服些时日，积量变到质变，终会有水到渠成之时。

三、月经量多

【案例1】功能性子宫出血

左某某，女，35岁，1979年12月23日初诊。

月经量多伴重度贫血1年余。

患者平素经水量多，近年来加重。每次经潮须用卫生纸5袋尚不够用，其重度贫血，面黄如纸，头昏，耳鸣，心慌，动则虚汗淋漓，西医内科检查排除血液病，纳谷尚可，苔薄白，脉虚大稍数。

[中医诊断]月经量多、贫血。中气虚弱，统摄无权。

[西医诊断]功能性子宫出血、贫血。

[治疗法则]益气养血，摄血固冲。

[方药]归脾汤加味：黄芪15 g，党参12 g，白术10 g，茯苓、神各15 g，木香9 g，枣仁12 g，当归10 g，熟地、白芍各12 g，旱莲草、仙鹤草各15 g，故纸10 g，菟丝子12 g，阿胶15 g，甘草5 g。

平时：红参100 g，每日5 g，煎水代茶饮；归脾丸，每日早晚各服用12粒。

[二诊]上方进15剂，此次经潮月经量明显减少，头昏心慌亦减，脉转和缓。

上方又进10余剂，加归脾丸内服。

[三诊]此次月经量正常，面色转荣，头昏心慌虚汗等均消失。

嘱停止中药煎剂，继服归脾丸，后一直正常，未见反复。

[按]归脾汤为治脾不统血、气虚不摄血、月经量过多之有效方剂，唯在辨其为脾气虚证方有效。若属血热量多，或肾虚不固量多，瘀血阻滞量多则不应，要在全凭临床所表现症状为主，不可想当然处方。本例因是大出血，单独使用归脾汤尤恐力量不济，当宗血脱益气之说，加用独参汤益无形之气，以生有形之血，实为迅速取得满意疗效不可或缺的一环。

四、月经量少

【案例1】月经过少

韦某某，女，27岁，1999年10月10日初诊。

月经量少点滴即回1年余。

患者平素经量少，近年来经量更少，每次经潮点滴即回。婚后望早生子，而经水量少，无法受孕，十分着急。其月经量少，色紫，腹不痛，腰酸，手足心热，白带少，苔薄黄，脉弦细。

[中医诊断]月经量少，阴虚血热，冲任受损。

[西医诊断]月经过少。

[治疗法则]益阴清热，养血调经。

[方药]两地汤、地骨皮饮、六味地黄汤合方：丹皮10 g，地骨皮、麦冬各12 g，当归10 g，赤、白芍各12 g，川芎6 g，生地12 g，阿胶15 g，山萸肉12 g，山药15 g，香附12 g，丹参15 g，焦栀、白术、月季花各10 g，益母草15 g。

六味地黄丸、当归养血膏交替服用。

[二诊]上方进10余剂，此次经潮血量较前有所好转，色转红，乳房微胀，现经水已净，脉弦细。

丹皮10 g，地骨皮、麦冬各12 g，当归10 g，川芎6 g，生、熟地各12 g，阿胶15 g，山萸肉12 g，山药15 g，香附12 g，丹参15 g，柴胡、白术各10 g，茯苓15 g，月季花10 g，益母草15 g。

六味地黄丸、当归养血膏继服。

[三诊]上方又进15剂，此次经潮经量基本正常，色鲜红，按时净。

停用中药，改专服六味地黄丸、当归养血膏。

[四诊]此次月水过期五旬未潮，查胶乳阳性，已孕，停止所有治疗。

[按]本例之月经量少，是由于血热煎灼，肾阴不足而致，与《女科证治约旨》所说的“形瘦多火，消泺津液致成经水衰少之候”病机基本相同。治用两地汤、地骨皮饮，清血分虚火以调后天之血，六味地黄汤滋补肾阴益水以治其先天之本，先后天同治，肾水盈满，血海充盈，则月经量自可恢复正常。

五、月经期诸症

【案例1】经前紧张症

王某某，女，28岁，1987年5月12日初诊。

经前乳房胀痛1年余。

患者结婚2年不孕，唯经前半月即乳房胀痛，历时年余未已。经治多处少效，或暂效而复胀痛。平素体质尚可，纳便正常，白带亦可，苔薄白，脉弦有力。

[中医诊断]经前乳胀痛，肝郁血滞，乳络受阻。

[西医诊断]经前期紧张症。

[治疗法则]疏肝解郁，活血通络。

[方药]逍遥散加味：当归10 g，白芍12 g，柴胡9 g，川芎6 g，香附12 g，郁金、青皮各10 g，橘核、巴戟天、白芥子、路路通、王不留行各12 g，延胡索10 g。

当归丸、逍遥丸交替服用。

[二诊]上方进5剂，此次经前仍有乳房胀痛。此值经期第1日，腹痛甚，有血块，脉弦。

制没药、小茴香各6 g，五灵脂、蒲黄、当归、川芎各10 g，赤芍12 g，生地、柴胡、青皮、郁金、黄芩各10 g，白芥子12 g，甘草5 g。5剂。

平时：当归丸、逍遥丸服法同前。

[三诊]此值经前10日，未见明显乳胀痛，用下方调治。

当归10 g，赤、白芍各12 g，柴胡、白术各10 g，茯苓15 g，香附12 g，丹参15 g，青皮、郁金各10 g，橘核、路路通、王不留行、金橘叶、月季花各12 g，益母草15 g。

[四诊]经潮未见乳胀，腹痛亦减，用二诊方更进3剂。

后一直月经正常，未见乳胀及腹痛。于1年后结胎孕子。

[按]经期乳房胀痛为临床常见病症之一，治用疏肝理气解郁，兼通经络，此为正治。根据《医林改错》有少腹逐瘀汤可治疗不孕症且可治经前乳房胀痛的记载，大胆地使用少腹逐瘀汤，通经活血止痛，再加疏肝理气之药相合，取得了较为满意之疗效。当时考虑此妇经期乳房胀痛由来已久，且为久不受孕妇，用一般方药恐难达到理想的疗效，故用重剂以疗之。

【案例2】经前紧张症

黄某某，女，35岁，2007年3月9日初诊。

经潮头痛半年余。

患者每值经潮即头痛半年余。以两太阳穴处痛胀为主，痛甚时伴有恶心欲吐，故每次经潮患者如临大敌，不敢外出，只在家等经期来过才敢出外活动。开始用止痛片尚能暂时止痛，近来用止痛片亦无效，不得已求中医治疗。观体质偏瘦，舌苔薄黄，脉弦而细。

[中医诊断]经行头痛，肝郁气滞，肝火上逆。

[西医诊断]经前期紧张症。

[治疗法则]清肝降火，疏风止痛。

[方药]丹栀逍遥散加味：丹皮10 g，焦栀9 g，柴胡、当归各10 g，赤芍12 g，川芎、生地、白术各10 g，茯苓、神各15 g，薄荷6 g，菊花、桑叶各12 g，牡蛎30 g，蔓荆子15 g，甘草5 g。

[二诊]上方服7剂，此次经潮头痛即减，未见呕吐，能安睡，脉弦细。

上方加僵蚕、白芷，更进7剂，并加用杞菊地黄丸内服。

[三诊]此次月经来潮未见头痛，再用二诊方服5剂。

[四诊]未见反复，停止中药治疗。改用杞菊地黄丸和逍遥丸巩固，后一直正常。

[按]此例属肝火上冲而致经期头痛，治用丹栀逍遥散加桑叶、菊花、僵蚕、蔓荆子等疏风止痛之品，肝火平，肝风息，则头痛可愈。丹栀逍遥散加疏散风邪之药，是治疗经期肝火、头痛的有效方药，但经期头痛有属风寒者、属外感者，还有属痰热者、属瘀血者，临床宜分别治之，不可执此一途论治。

六、崩漏

【案例1】功能性子宫出血

任某某，女，42岁，1970年3月30日初诊。

月经淋漓月余不止。

患者月经每次淋漓10余日不净，此次1个月未止，量时多时少，诊为功血入院。入院后检查血红蛋白低，红细胞偏少，余正常；B超检查子宫附件未见明显异常，用正常止血西药少效，阴道仍有少量出血，要求中医会诊。观患者腰酸，面红赤，面部轻度贫血貌，脉弦兼数。

[中医诊断]崩漏，湿热内蕴，迫血妄行。

[西医诊断]功能性子宫出血。

[治疗法则]清热凉血，止血调经。

[方药]荆芥四物汤加味：荆芥炭、黄芩、当归各10 g，川芎6 g，生地、白芍各12 g，阿胶15 g，艾叶9 g，地榆炭15 g，贯众炭10 g，血余炭12 g，甘草5 g。

六味地黄丸，断血流片，均按常规服法。

[二诊]上方进3剂，血基本止，偶有少量阴道出血，腹不痛，脉象较前为平静。

上方加三七9 g，旱莲草15 g，更进4剂。

[三诊]血止，面红消失，脉转弦细。停止中药煎剂治疗，准备出院。

出院后改六味地黄丸和归脾丸交替服用1个月。

[四诊]此值经潮第1日，腹中微痛，色量均正常，再以下方调治。

丹皮、黄芩、柴胡、当归各10 g，赤芍12 g，川芎6 g，生地、桃仁、红花各10 g，香附12 g，丹参15 g，白术、月季花各10 g，益母草15 g。

[五诊]上方服3剂后，于第6日月水按时干净，腹无所苦，继服上两种丸剂巩固。

[按]《医宗金鉴》妇科心法要诀曰：“天地温和经水安，寒凝热沸风荡然。”血得寒则凝结，得热则妄行，《傅青主女科》亦曰：“冲脉太热而血即沸。”临床崩漏因血热而崩淋者甚多，治宜凉血清火宁血止血。荆芥四物汤为《医宗金鉴》治疗实热崩淋方剂，一般可加阿胶、艾叶、地榆炭止血，有瘀者加三七、花蕊石、蒲黄，兼有气虚者可加黄芪、党参；肾阴虚者可加山萸肉、菟丝子、旱莲草、女贞子。只要加减得当，临床疗效较为肯定。有人认为此妇中年断经之前，宜补肾，不少学者亦认为功血宜补肾为主，然余认为医者临证要以临床症状为主，切忌用寻常套法束缚手脚。观其面红赤，脉弦兼数，当属肝热无疑，根据“中年之妇，重在调肝”理念，采用清肝热凉血止血之法，药后果效。

【案例2】青春期子宫出血

李某某，女，22岁，1989年5月20日初诊。

经潮血量多如崩1日余。

患者素月经量多，此次于经潮第五天夜间忽大崩下血，面白无血色，其父清晨慌忙求诊。观腰腹无大苦，唯以血量多如崩，面色白如纸，头昏乏力，心慌，脉象慌促不安、沉弱无力。

[中医诊断]崩漏，脾虚气陷，统摄无权。

[西医诊断]青春期子宫出血。

[治疗法则]补气摄血，养血止血。

[方药]当归补血汤合归脾汤加味：黄芪30 g，党参15 g，白术10 g，茯苓、神各15 g，木香9 g，枣仁12 g，当归10 g，白芍、生地、熟地各12 g，阿胶、地榆炭、侧柏炭、陈棕炭各15 g，藕节炭7枚，三七10 g。

人参15 g，煎水代茶。云南白药，每日早晚各服用1/4瓶。

[二诊]上方进2剂后，血量减少，脉转平静，心慌等减，再以原法步进。

黄芪15 g，党参12 g，白术10 g，茯苓、神各15 g，木香9 g，枣仁12 g，当归10 g，白芍、生地、熟地各12 g，阿胶15 g，三七、蒲黄炭各10 g，侧柏炭、山茱萸各12 g，旱莲草15 g。3剂。

[三诊]血止，再以下方调治。

黄芪15 g，党参12 g，白术10 g，茯苓、神各15 g，木香9 g，枣仁12 g，当归10 g，白芍12 g，生、熟地各12 g，旱莲草、仙鹤草各15 g，陈皮9 g，甘草5 g。

[四诊]上方进7剂后，面色转华，头昏心慌等除外，纳便正常。

停止中药治疗，改服归脾丸。于第二月，月经按时潮，按时净，不复有崩淋之害，面色红润，精神正常，一如常人。

[按]大出血气随血去，故补气在补血之先，所谓有形之血不能速生，无形之气所当速固。故首选当归补血汤，重用黄芪，益气固脱止血，再加归脾汤补气益血，阿胶补血止血，三七化瘀止血，山萸肉酸甘收敛固脱，全方是强有力的益气补血固脱止血剂，故用后效果满意。此例之脉象，记忆犹新，其大出血时脉虚大而数且无力，慌促不安，缺少和缓悠扬之胃气，亦少脉取中候之神气，迨至血渐少，脉势虽转小，但脉象平静和缓而有神，由此可见古人所说出血症脉不宜大、而宜平静的重要意义。医者遇此重症危症，宜沉住气，要有主见，正如程钟龄所说：“恍似乘舟破浪涛，把舵良工却不眩”，只要辨证准确，要大胆救治，不可迟疑不决，延误救治机会。

【案例3】功能性子宫出血

范某某，女，26岁，1998年9月21日初诊。

反复阴道流血不止1年余。

患者26岁，尚未婚嫁，其顽固性的阴道出血久不已。月经或对月、或数月一行，必淋漓多日始净，刚净数日又潮，甚则整月不净。西医妇产科检查无器质性病变，诊为功能性子宫出血。用雌激素治疗后有所好转，但时间不长，又复作如故，不敢再用激素，建议转中医治疗。观患者体偏瘦，平素手心干烧、腰酸，此次二旬未止，色紫红，脉弦细数。

[中医诊断]崩漏，气阴两虚，冲任不固。

[西医诊断]功能性子宫出血。

[治疗法则]益气养阴，固冲止血。

[方药]上下相资汤加减：沙参、党参、麦冬、生地、熟地各12 g，丹皮10 g，白芍、山萸肉各12 g，阿胶、旱莲草、乌贼骨各15 g，茜草、侧柏炭各12 g，地榆炭、黄芪各15 g，甘草5 g。

[二诊]上方进5剂后，血即止，再进下方。

丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻、山萸肉各12 g，山药、生地、熟地、旱莲草、女贞子各15 g，三七10 g，黄芪15 g，当归10 g，白芍12 g，甘草5 g。

[三诊]上方又进5剂，血未再出。

嘱平时服乌鸡白凤丸、当归丸，皆常规服法。

[四诊]此值经潮第1日，腹中微痛，腰酸，改用下方调经活血。

丹皮10 g，地骨皮12 g，当归10 g，白芍12 g，川芎6 g，熟地12 g，桃仁、红花各10 g，香附12 g，丹参15 g，白术10 g，菟丝子、川断各12 g，益母草15 g。3剂。

[五诊]此次月经历时5日，渐净，嘱改服六味地黄丸和归脾丸交替服用。

观察半年，月经一直正常。

[按]《素问·阴阳别论》曰：“阴虚阳搏谓之崩。”人体阴阳宜平秘，阴脉不足，阳脉盛搏，则内崩而血流下，血妄行成崩淋之灾。上下相资汤集补气阴，益肾阴，止血药于一炉，补阴以抑亢阳，使阴阳归于平秘之常，血海宁静，出血渐止。在血止后复用六味地黄汤合二至丸以养阴补虚，使阴阳归复于平衡状态。再在下次月经来潮时，使用凉血活血调经之品，以促使胞宫恢复月经之常，这样才能达到真正的治疗效果，使崩淋诸疾彻底治愈。不可见血即用炭类药止血，血止后则万事大吉，古人有“见血勿止血，见痰勿治痰”，亦意在教人审证求因，治病不仅仅是消除眼前症状，而贵在随其所得，治病求本尔。

【案例4】青春期功血

张某某，女，23岁，2005年12月9日初诊。

月经淋漓15日未净。

患者月水经不规则，10日半月一至，且淋漓多日不止，已历两三年之久。西医妇产科检查妇科无器质性病变，血常规亦大体正常，治疗中西药，效果不明显。由熟人介绍而诊，观经潮量少，色紫黑，乳胀，形瘦，腰酸，脉弦细稍数。

[中医诊断]崩漏，肝郁化火，血不归经。

[西医诊断]青春期子宫出血。

[治疗法则]清肝解郁，止血调经。

[方药]丹栀逍遥散加减：丹皮、焦栀、柴胡、当归各10 g，赤芍、生地各12 g，川芎6 g，阿胶、旱莲草、地榆炭各15 g，三七10 g，甘草5 g。

归脾丸，每日早晚各服用12粒。

[二诊]方进3剂，流血减少，腰酸膝软，改用下方。

丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻、山萸肉各12 g，山药、生地、熟地、旱莲草、女贞子各15 g，当归10 g，白芍12 g，川芎6 g，乌贼骨15 g，茜草、香附各12 g，丹参15 g。

[三诊]上方进4剂后，血即止，腰酸好转，脉弦细。

上方再进3剂。

[四诊]血未再作，腰酸基本消失。嘱服乌鸡白凤丸、当归丸。

[五诊]此值经潮第1日，腹不痛，腰酸，血色紫，量少，用下方调经。

当归10 g，川芎6 g，生地、赤芍各12 g，桃仁、红花、丹皮各10 g，茯苓15 g，泽泻12 g，山萸肉12 g，山药15 g，焦栀10 g，香附12 g，丹参15 g，月季花10 g，益母草15 g。

[六诊]上方进4剂后，月水能按时干净，未见崩淋之症，嘱继用乌鸡白凤丸、当归丸巩固。

嗣后月水一直正常，未见反复。

[按]肝为女子之先天，肝喜条达而恶抑郁，肝郁气滞则血滞，肝郁化火则迫血妄行而成崩淋之患。丹栀逍遥散为清肝火调经之要方，再加止血诸药运用，使血很快停止。唯于止血之后，当用六味地黄汤、二至丸等方，益肾阴宁血以治其本，经期加用清肝火活血化瘀以去故就新，使胞宫恢复常态，此所谓“止血，宁血，化瘀，补虚，复旧”之法。丹栀逍遥散加减为妇科调经、种子、崩淋之有效方剂，唯当根据不同的症状，贵在加减运用尔。

【案例5】功能性子宫出血

张某某，女，32岁，1972年6月12日初诊。

月经淋漓20多日未止。

患者于20多日前，月经正常来潮，但一直淋漓不净至今。色紫黑，腹不痛，无血块，曾就诊中西医妇科，用中西药少效。观口干，唇红，脉沉虚数而不静，作血虚有火不宁论治。

[中医诊断]崩漏，肾阴不足，虚火内炽。

[西医诊断]功能性子宫出血。

[治疗法则]益肾阴，清虚火，凉血止血。

[方药]大补阴丸加味：龟板15 g，黄柏10 g，生、熟地各12 g，当归10 g，地骨皮、紫草根、知母各12 g，旱莲草、乌贼骨各15 g，茜草、贯众炭各12 g，阿胶15 g。

[二诊]上方连进5剂，药后血即止，观脉尚虚大不静，平素腰酸溲黄，益肾阴以善后。

龟板15 g，知母12 g，黄柏10 g，生、熟地各12 g，丹皮10 g，山萸肉12 g，山药15 g，泽泻12 g，茯苓、旱莲草、女贞子各15 g。

[三诊]上方又进5剂，未见异常，脉较前平静，宗丹溪：凡血症须以四君子为收功良策，今合四君、归脾剂善后。

龟板15 g，黄柏、知母、生地各10 g，黄芪15 g，太子参12 g，白术10 g，茯苓15 g，枣仁12 g，山药15 g，当归10 g，白芍12 g，甘草5 g。

[四诊]此次经潮，对月，此第1日，用下方调治。

黄柏、知母、当归、生地各10 g，川芎6 g，赤芍12 g，桃仁、红花各10 g，香附12 g，丹参15 g，川断、菟丝子、月季花各12 g，益母草15 g。

[五诊]月水按时净，腹无所苦，嘱服知柏地黄丸和归脾丸巩固。

嗣后月水一直来潮，按时干净，不复有崩淋之灾。

[按]《傅青主女科》曰：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”此例脉沉虚数而不静，口干，唇红，血色紫黑，正是冲脉血海太热所致。治用一般清火药恐无济于事，方选大补阴丸，用知柏地黄汤清相火，用龟板至阴之品潜阳益阴止崩，血海得宁，再加诸止血药的运用，使久崩不已之病很快获效。但此方毕竟为清火重剂，久服恐伤脾胃，故后期配合四君子汤健脾而收全功，是为有制之师。临床用药，对于大寒大热之药，有是症则用是药，不如此则病不除；但须注意中病即止，不可过剂，寒药须防伤胃，热药须防化燥伤阴。对于久病经常服药者，用药还是取用平和之品较为妥当，正如程钟龄所说：“吾愿医者，精思审处，晰理不差于毫厘，用药悉归于中正，俾偏阴偏阳之药，无往不低于中和，斯为善治”，治者思之。

七、痛经

【案例1】子宫内膜异位症

王某某，女，35岁，1988年2月9日初诊。

顽固性痛经伴不育10余年。

患者结婚后11年未育，其月经来潮，痛苦万状，腹痛甚，血块多，百节难过，有烂肉状物，并伴有恶寒发热。经治多家医院，中西药杂进，效果不理想，外地医院诊断为：子宫内膜异位症，建议中医治疗。观其痛经顽固，经潮腹痛甚剧，血块多，夹有烂肉等物，必待烂肉血块等物下后，其痛方缓解，血色紫黑，其口渴心烦，性情急躁，脉弦兼数。

[中医诊断]痛经，肝郁化热，气滞血瘀。

[西医诊断]子宫内膜异位症。

[治疗法则]清化热瘀，调经止痛。

[方药]宣郁通经汤合少腹逐瘀汤加减：丹皮、黄芩、柴胡、当归各10 g，赤、白芍各12 g，川芎6 g，生地、五灵脂、蒲黄各10 g，香附12 g，丹参15 g，郁金10 g，白芥子12 g，益母草15 g。4剂。

平时：当归丸，每早晚各服12粒。

[二诊]此次经潮准时，腹痛虽较前减轻，但仍腹痛难忍，血块及烂肉多，改用下方。

制乳没、小茴香各6 g，五灵脂、蒲黄、当归、川芎、生地各10 g，赤芍12 g，柴胡、延胡索、黄芩各10 g，香附12 g，丹参15 g，郁金10 g，白芥子12 g，益母草15 g。4剂。

平时：当归丸，逍遥丸。

[三诊]此次经潮腹痛大减，血块及烂肉等物亦减少，病情基本控制。

二诊方更进5剂，丸药继进。

[四诊]经潮准时，腹痛轻微，已不觉大的痛苦，于二诊方更进3剂。

平时仍用当归丸，逍遥丸巩固。之后一直正常，未见反复。

[按]此例顽固性痛经达11年之久，久治少效。久痛必瘀，其有血块，兼挟烂肉等物，脉弦而数，是瘀血停久化热，瘀热阻滞经脉，经脉不通则腹痛甚，非一般方药所能取胜。傅青主的宣郁通经汤，通经宣郁，清化热瘀；王清任之少腹逐瘀汤去姜、桂，只取其化瘀逐瘀之功能，二方合用是强有力的化瘀止痛剂，故能取得如期之效果。特别是王清任的少腹逐瘀汤，治经来少腹痛疼有血块烂肉等物者，其效十分可靠，即如今天之继发性痛经、子宫内膜异位症，疗效也较好。临床运用时当分寒瘀与热瘀二型，热瘀者减干姜、桂枝，加黄芩、川楝子；寒瘀者直用此原方，一般均可收到较好之疗效。

【案例2】继发性痛经

徐某某，女，36岁，1998年9月12日初诊。

顽固性痛经2年余。

患者顽固性痛经2年余未除。平时少腹两侧隐隐作痛，白带多，色黄，有气味。妇科检查为慢性附件炎，经抗炎止痛等治疗，疗效不好，而求治于中医。观患者正值经潮第1日，腹痛腹胀难忍，血块多，血块下后其痛即减，面色黄白，恶心欲吐，肛门作坠，苔薄白，脉弦紧。

[中医诊断]痛经，气滞血瘀，经脉不和。

[西医诊断]继发性痛经。

[治疗法则]调气活血，行气止痛。

[方药]血腑逐瘀汤加减：丹皮、柴胡、延胡索、当归各10 g，赤芍12 g，川芎9 g，生地、五灵脂、蒲黄各10 g，香附12 g，丹参15 g，川楝子12 g，乌药、枳壳各10 g，益母草15 g。

平时：当归丸。

[二诊]上方进5剂，月水已净，少腹两侧隐隐作痛，白带较多，平时加用下方。

当归10 g，赤、白芍各12 g，川芎6 g，白术10 g，茯苓15 g，泽泻12 g，柴胡、延胡索、枳实各10 g，川楝子12 g，乌药10 g，红藤、败酱草各15 g，银花藤20 g，香附12 g，丹参15 g。10剂。

[三诊]上述治方案，连用3个月经周期，此次经潮腹痛未作，平时少两侧隐痛亦除，白带正常，嘱停止中药煎剂，继服当归丸、逍遥丸巩固。

[按]本例与上例相比，寒热症状不明显，而瘀血气滞症状突出，故用王清任血府逐瘀汤加减，理气化瘀通经止痛，药症相符，故取效亦速。观张仲景治月经不调、痛经、腹痛等病均以活血化瘀为主，最具代表方如红蓝花酒、下瘀血汤、抵当汤、土瓜根散等，视桃仁、大黄、红花、芒虫、水蛭等为常用药，由此可见活血化瘀法应视为妇科主要法则之一。西医所谓妇科炎症，特别是慢性炎症，有不少是属中医瘀血范畴，只要通过中医辨证有瘀血象征者，就要大胆使活血化瘀药，不可被西医“炎”字所束。现代研究表明，活血化瘀药可促进炎症的吸收，使临床症状减轻或消失，更说明中医活血化瘀法是妇科常用之法。

【案例3】原发性痛经

吴某某，女，17岁，1989年12月30日初诊。

顽固性痛经2年余。

患者13岁天癸初潮，开始尚好，2年前因不慎过食生冷，致每次经潮即少腹作痛，痛时曲腰弯背，十分痛苦，伴有恶心欲吐，大便溏薄，其痛得热则减，遇冷则甚，有血块，苔薄白，脉弦紧。

[中医诊断]痛经，寒凝胞宫，气血失和。

[西医诊断]原发性痛经。

[治疗法则]温经散寒，活血止痛。

[方药]温经汤加减：吴茱萸3 g，桂枝6 g，当归10 g，赤芍12 g，川芎6 g，生地、五灵脂、蒲黄各10 g，香附12 g，丹参15 g，陈皮、半夏、乌药、月季花各10 g，益母草15 g。4剂。

平时：当归丸。

[二诊]此次经潮对月，恶心吐止，大便转正常，腹痛虽有所减轻，但仍痛甚，有血块，改用下方。

制没药、小茴香各6 g，五灵脂、蒲黄、当归各10 g，赤芍12 g，川芎、生地各9 g，香附12 g，丹参15 g，柴胡、延胡索各10 g，炮姜6 g，桂枝9 g，月季花10 g，丹参15 g。4剂。

平时：当归丸。

[三诊]此次经潮腹痛未作，血块亦减少，加减上方继进3剂，平时仍服用当归丸。

[四诊]此次经潮，腹痛未作，一切正常。停止中药煎剂，平时仍服当归丸1个月，以资巩固。

[按]《内经》举痛论篇论述痛病凡十三种，而寒证居其绝大多数，因血得寒则凝滞，凝滞则不通，不通则痛，温经散寒，活血化瘀，即可治痛经。温经汤能治痛经，来源于《金匮要略》，其曰：“（治）少腹里急，腹满。”实践证明，金匮温经汤加减，是临床治疗寒性痛经的有效方剂。临床治疗痛经，首辨寒热属性；再辨在气在血；痛经以实证居多，而虚者仅有之尔。故临床治痛经，能辨其寒热、气血、虚实，则治疗就能抓住要领。除温经汤之外，仲景的红兰花酒方和当归芍药散二方已定痛经虚实二型的基本方；而仲景治肠痈的大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱汤二方，可被视为妇科下焦少腹热瘀和虚寒二型之基本方。今天临床治痛经及妇科诸炎症性腹痛，当参此四方意而加减辨证用之，一般临床多可取得较为满意之疗效。

八、闭经

【案例1】多囊卵巢综合征

刘某某，女，23岁，2002年10月30日初诊。

月经闭止3个月未潮。

患者15岁月经初潮，潮后月水即不轨，每过期不潮，有时半年不来，有时一年之中仅潮两三次。形体渐胖，毫毛增多，面部痤疮多，十分担忧。近年来积极治疗，先后去几家大的医院检查，均认为是多囊卵巢综合征，建议用激素治疗，患者拒绝，要求中药治疗。观其形胖，发育正常，此次月经3个多月未潮，在当地医院用八珍汤加味服10余剂月经仍未潮，特来求诊，苔薄白，脉沉弦。

[中医诊断]闭经，痰湿凝滞，血脉不行。

[西医诊断]闭经（多囊卵巢综合征）

[治疗法则]化痰行血，补肾调经。

[方药]苍附导痰丸方加味：苍术、六曲各10 g，香附12 g，半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，制南星6 g，川连5 g，瓜蒌皮、瓜蒌仁各12 g，当归、川芎各10 g，赤芍、白芍、生地、熟地各12 g，鸡血藤、益母草各15 g。

六味地黄丸，五子衍宗丸。

[二诊]上方用7剂，加丸内服，已于服药第5剂时，月经来潮，改用下方调治。

苍、白术各10 g，香附12 g，焦楂曲、川芎、半夏、青皮、陈皮、当归各10 g，赤芍、生地各12 g，桃仁、红花、柴胡、月季花各10 g，益母草15 g。

[三诊]上方进5剂，月水能按时干净，平时再治以下方。

苍术9 g，香附12 g，半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，南星6 g，瓜蒌皮、瓜蒌仁各12 g，当归、川芎各10 g，赤芍、白芍、菟丝子、巴戟天各12 g，鸡血藤15 g，甘草5 g。

[四诊]上方进7剂，继服六味地黄丸、五子衍宗丸。

[五诊]月经按月潮，加减二诊方再进5剂。

嗣后月经一直正常来潮，停止所有治疗，3年后结婚，次年生育一女婴。

[按]妇女体形过于肥胖，痰凝脂膜阻于胞宫，则胞宫气血受阻而致经水闭止不来，治此若不化除其痰脂，则经水终不能正常来潮。苍附导痰汤是治疗痰湿经闭之主要方剂，运用得当确能使经闭止数月之妇获经通之效。此中必加四物汤、鸡血藤活血和血；柴胡，青皮，乌药行气；菟丝子，巴戟天，肉苁蓉补肾；还可适当加肉桂等温通药；甚则加桃仁、红花等活血药，诸般药合用，方有效果。痰湿经闭，治疗一般要有一个过程，不可性急，有的5剂药即能解决问题，有的需服几十剂中药方可见效，只要辨证为痰湿经闭，即要守方坚持一段时间，不可朝令夕改，中途而废。

【案例2】闭经

韩某某，女，25岁，1999年1月20日初诊。

月经闭止4个月未潮。

患者素月经过期数月而潮，此次过期4个月未潮。患者十分着急，特来求诊。先以补肾药及八珍汤等调治无效。后观形瘦，面白，四肢厥冷，手足不温，经潮少腹痛，有血块，两脉沉弱。

[中医诊断]闭经，血寒凝滞，经脉不通。

[西医诊断]闭经。

[治疗法则]温经散寒，养血调经。

[方药]温经汤加味：吴茱萸3 g，桂枝6 g，当归10 g，赤芍12 g，川芎、生地各10 g，党参、麦冬各12 g，阿胶15 g，香附12 g，丹参、鸡血藤、菟丝子各15 g，白术10 g，甘草5 g。5剂。

[二诊]药后经潮，改用下方调经。

吴萸3 g，桂枝6 g，当归10 g，赤芍12 g，川芎、生地、桃仁、红花各10 g，香附12 g，丹参15 g，乌药、木香、月季花各10 g，益母草15 g。

[三诊]上方服3剂，此次血量可，腹中微痛，6日即净。嘱经净后服当归丸。

[四诊]此次过期4日未潮，无所苦，下方即潮。

党参12 g，白术10 g，茯苓15 g，甘草5 g，当归、白芍、川芎各10 g，生地、熟地、香附各12 g，丹参15 g，菟丝子、巴戟天各12 g，鸡血藤15 g，大面桂6 g，月季花10 g，益母草15 g。

[五诊]上方服1剂即潮，再用下方调经。

吴萸3 g，桂枝6 g，当归10 g，赤芍12 g，川芎6 g，生地、桃仁、红花各10 g，香附12 g，丹参15 g，木香、乌药、月季花各10 g，益母草15 g。

平时仍服当归丸。

[六诊]此次月水未再服药亦能按时自潮，加减五诊方再进3剂。

后月水一直正常，未见反复。

[按]《素问·调经论篇》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”。《金匮要略》曾有温经汤可治妇女月水“至期不来”之记载。胞宫寒冷，血得寒则凝滞迟缓，温经汤温行经脉，养血调经，是治疗宫寒闭经的有效方剂，加减运用能取得较好疗效。必须辨明是胞宫血寒，症状中面白、四肢厥冷、手足不温、冬日身冷、脉沉弱均为辨证要点，若属血热闭经，用之则犹如抱薪救火，相隔霄壤。

【案例3】闭经

胡某某，女，19岁，1997年3月21日初诊。

月经闭止5个月未潮。

患者月经16岁初潮后，一直不正常。数月甚则半年一行，身体健壮，面部红赤，不似体弱经闭，而其面部经常痤疮满布，大便干结难解，知为火结，脉弦兼数。

[中医诊断]闭经，阴虚胃热，燥热血闭。

[西医诊断]闭经。

[治疗法则]养阴清热，润燥调经。

[方药]瓜石汤加味：川连5 g，石斛、瓜蒌皮、瓜蒌仁各12 g，当归10 g，赤芍12 g，川芎、生地各10 g，香附12 g，丹参15 g，怀牛膝、肉苁蓉、川断、瞿麦各12 g，甘草5 g。

[二诊]上方用5剂，服至第4剂时，月经来潮，血色紫，口渴，脉数，治以下方调经。

丹皮、黄芩、柴胡、当归各10 g，赤芍12 g，川芎6 g，生地、桃仁、红花、乌药、木香、青皮、陈皮、月季花各10 g，益母草15 g。

[三诊]上方服4剂后，月水即净，改用下方调治。

党参12 g，白术10 g，茯苓15 g，当归10 g，赤芍12 g，川芎6 g，生地、熟地、香附各12 g，丹参、石斛、瓜蒌皮、瓜蒌仁、鸡血藤各15 g，月季花10 g，菟丝子、川断各12 g，甘草5 g。7剂。

并加服六味地黄丸、当归丸。

[四诊]此次月经按时潮，加减二诊方再进3剂。

平进继服六味地黄丸、当归丸。

自此月经即能按时潮，未见阻隔之象。

[按]《医学心悟》认为“室女乃浑全之人，气血正旺，不应阻塞，其闭也，若非血海干枯，则经脉逆转”，是说室女经闭属虚者多。实际现代人生活水平优裕，临床遇到室女经闭者，属虚者十之二三，而属火热者占大多数，由于阴虚内热，热燥血亏，血海渐涸，月经渐少而致闭止不来。此类患者往往面部痤疮累累，面色红润，发育过早成熟，手足心热。瓜石汤为妇科专家刘奉五之经验方，临床用来治室女经闭属阴虚血燥，痰火郁滞者恒多有效，或用原方，或适当加些活血药，或加补肾之药，火重者可合丹栀逍遥散，只要加减得当，临床效果肯定，是治疗阴虚血燥闭经的有效方剂。

【案例4】闭经

童某某，女，42岁，2007年11月11日初诊。

月经3~6个月一行2年余。

患者系外地人，经他人介绍而来求诊。诉月经近两年来，每3~6个月一行，腹不痛，腰酸，身体渐觉不及以前，白带多，易于疲劳，纳谷减少，外院妇产科检查未见明显异常，脉沉缓。

[中医诊断]闭经，气血不足，冲任失养。

[西医诊断]闭经。

[治疗法则]补气养血，补肾调经

[方药]八珍汤加味：

党参12 g，白术10 g，茯苓15 g，当归10 g，赤芍12 g，川芎、生地各10 g，香附12 g，丹参15 g，石斛、瓜蒌皮、瓜蒌仁、菟丝子、巴戟天各12 g，鸡血藤15 g，大面桂6 g。

[二诊]方进7剂，月经来潮，腹无所苦，腰酸，改用下方。

丹皮、柴胡、当归各10 g，赤芍12 g，川芎9 g，生、熟地各12 g，桃仁、红花各10 g，香附12 g，丹参、菟丝子各15 g，杜仲、川断、月季花各12 g，益母草15 g。

[三诊]上方进4剂，按时净，再改用下方调治。

熟地、山药各15 g，山萸肉、菟丝子、杞子、怀牛膝各12 g，当归10 g，赤芍12 g，川芎6 g，柴胡、白术各10 g，石斛、瓜蒌皮、瓜蒌仁、鸡血藤、香附、丹参各15 g。

[四诊]上方进7剂，再加服八珍益母丸。

此次月水按时潮，按二诊方再进3剂，并嘱继服八珍益母丸。

[五诊]此次亦按时潮，二诊方再3剂。

此后月水一直正常来潮，直至50岁时，月水渐稀少，至绝经。

[按]六七之年，体力不支，天癸渐衰，故经水渐闭止不来，治当补后天以益气血之源，待气血渐充，血海有盈，月经自可来潮。八珍汤为气血双补之剂，加菟丝子、巴戟天益肾，肉桂温补命门，兼通血脉，是气血不足经水闭止的理想方剂。运用时可适当加补肾药、活血药、温通药，则取效更速。

九、带下病

【案例1】老年性阴道炎(www.xing528.com)

郁某某，女，70岁，1979年6月3日初诊。

白带夹黄水伴阴痒2年余。

患者素有妇科疾病，绝经后白带一直较多。近两年来外阴搔痒，白带夹黄水，阴中阵阵臭味难闻，与人处，远离之，西医妇产科诊为老年性阴道炎，就诊多处，无明显效果。余始诊时用止带丸方、樗根皮丸方均效亦不理想，后观其腰酸如折，苔薄黄，脉弦细兼数，改下方即效。

[中医诊断]黄带、阴痒，肾阴不足，湿热下注。

[西医诊断]老年性阴道炎。

[治疗法则]补肾益阴，清理湿热。

[方药]知柏地黄汤加味：黄柏、知母、丹皮各10 g，茯苓15 g，泽泻、山茱萸各12 g，山药、生地、熟地各15 g，苍、白术各10 g，薏米、怀牛膝、车前子、芡实各15 g。

外洗方：黄柏、苍术各15 g，苦参、蛇床子、百部、白鲜皮、土茯苓各30 g，川椒、白矾各15 g，4剂。

[二诊]上方连进10剂，加外洗方后，阴痒减，白带减少，气味亦减，能与人正常相处。

效不更方，原方加鸡冠花15 g，椿根皮12 g，更进10剂，外洗方5剂。

三诊；阴痒完全消失，白带基本除失，气味亦无。

嘱用上方更进5剂，以资巩固。

后嘱服知柏地黄丸，白带净片巩固。一直较好，未见反复。

[按]《素问·骨空论篇》曰：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”此例高龄妇，任脉亏损，不能固下，阴虚失守，封藏失司，白带频下，腰酸如折，加之湿热蕴结，流注下焦，而致白带夹黄水频下不已，气味难闻。治用六味地黄汤益肾精固冲任，知柏清湿热，再加清湿热杀虫之药外洗，终获痊愈之效果。老年性阴道炎往往是肾阴虚挟有湿热为患，七七之后，女子天癸枯竭，体内阴阳平衡发生变化，阴虚是主要矛盾，治疗既要补肾益阴，又要清除下焦湿热，肾阴虚是本，湿热是标，标本兼顾，方克有济。

【案例2】阴道炎、宫颈糜烂

王某某，女，50岁，1998年11月7日初诊。

白带发黄1年余。

患者白带发黄，有气味，夹少量赤带，频下不已。伴有阴痒，绝经后病情加重，疑为肿瘤，前后去过多家医院妇科检查，包括B超等检查，均无明显异常。但用药总是效果不明显，十分着急，有说是宫颈糜烂所致，又用电灼等术，亦无明显疗效，特来求中医治疗。观纳便正常，体质尚壮实。苔薄白，脉弦兼数。

[中医诊断]赤白带，湿热下注，带脉失约。

[西医诊断]阴道炎，宫颈糜烂。

[治疗法则]清热利湿，解毒止带。

[方药]止带方加味：黄柏、苍术、白术、柴胡各10 g，土茯苓、泽泻、车前子、薏米各15 g，椿根皮、鱼腥草、鸡冠花、半枝莲各15 g，白花蛇舌草、山药各30 g。

外洗方：黄柏、苍术各15 g，苦参、土茯苓、白癣皮、百部、蛇床子各30 g，川椒、明矾各15 g。5剂。

[二诊]上方进10剂，加外洗5剂，白带明显减少，赤带除，气味减，脉转平静。

苍术、白术、陈皮、党参各10 g，甘草5 g，车前子12 g，薏米15 g，柴胡10 g，白芍、椿根皮、鱼腥草各12 g，茵陈15 g，黄柏10 g，茯苓、芡实、山药各15 g。

[三诊]上方又进10余剂，白带基本正常，气味阴痒等均除，无不适。

停用中药煎剂，改用补中益气丸和止带净片巩固。后一直较好，未见反复。

[按]《医学心悟》总论带下病时曰：“大抵此症，不外脾虚有湿。”前人又云：带下不离湿热。盖脾虚则不能运化水谷精微，则所食不生精微而生带浊，加之湿热内留，流注下焦，而成带下。治此首用止带方清化湿热，再加完带汤补脾除湿，二方皆为治带良方。古人云：十女九带，带下乃女子常见之病。现今人们生活节奏加快，理念渐趋西化，加之妇科诸项检查，带下病更为常见。治疗以清除湿热为主，脾虚者补脾除湿，肾虚者益肾固带，滑脱者要加止涩药，有热毒者更要加清热解毒之品。同时，根据水血同源理论，治带之方如四物汤之类养血活血之品亦不可少。

【案例3】霉菌性阴道炎

庆某某，女，34岁，2001年6月11日初诊。

白带如豆渣样1年余。

患者近一年来，白带多，多呈豆渣样，其带气味异常难闻，伴有阴痒。外地医院妇科检查为霉菌性阴道炎，用中西药治疗效果不理想，特来求诊。观患者身体尚可，偏于肥胖，纳便均正常，小便时有火灼样感，但尿检正常，苔薄黄腻，脉弦兼数。

[中医诊断]白带，湿热下注，邪毒稽留。

[西医诊断]霉菌性阴道炎。

[治疗法则]清热利湿，解毒祛邪。

[方药]程氏萆薢分清饮加味：黄柏10 g，萆薢、土茯苓、泽泻各15 g，柴胡10 g，车前子12 g，薏米15 g，白芍12 g，茵陈15 g，白芷10 g，椿根皮、鸡冠花、山药、芡实各12 g。

外洗方：藿香、羌活各30 g，贯众15 g，蛇床子、苦参各30 g，黄柏15 g，白癣皮、石榴皮、野菊花各30 g，米醋两小杯兑入。

[二诊]上方服10余剂，加外洗方7剂，阴痒基本消失，白带明显减少，气味除。

原方加党参、芡实各12 g，更进10剂。外洗方继进5剂。

[三诊]诸恙消失，停止中药治疗，嘱服知柏地黄丸、白带片巩固。观察半年，未见反复。

[按]霉菌性阴道炎属中医之湿毒带下类。湿毒损伤冲任二脉而致带下，一般治用程氏萆薢分清饮加味，其有甚者则须用黄连解毒汤、五味消毒饮等重剂，清热解毒，清化下焦湿热，方可获效。有外阴痒者，外洗方亦很重要，是为不可缺少之治疗环节，本外洗方是治霉菌性阴道炎使用多年之效方，配合内服药，一般多能取得较好疗效。需注意的是，临床运用清热解毒之药要把握好火候，不可长期令患者无休止地服用清热解毒之品，特别是脾胃虚弱，或体弱，产后更应注意。《医学心悟》曰：“大抵清火之药，不可久恃”，又曰：“产后病后，房室之后，即有热症，亦宜少少用之，宁为不足，不使有余”，这些都是经验有得之语。早在《素问·至真要大论》就告诫说：“粗工嘻嘻，以为可知，言热未已，寒病复始。”对于长期慢性病使用清热苦寒药治疗时，要防止药过病所，热病未全除，寒症又生，尤其要注意以不能伤害脾胃为原则。

十、妊娠恶阻

【案例1】妊娠剧吐

朱某某，女，26岁，1998年3月13日初诊。

妊娠2个月呕吐不止半月余。

患者素胃健康，此受孕2个月后，即恶心欲吐，渐至呕吐不止，频频作呕，吐出食物及黄苦水，心烦难过，与饮食不纳，甚则茶水亦不入。住院妇产科病房，西医妇产科吊水及用药，效不满意，仍呕吐频频，由熟人介绍其服中药，苔薄黄，脉小弱以滑。

[中医诊断]恶阻，脾虚肝热，冲逆犯胃。

[西医诊断]妊娠剧吐。

[治疗法则]抑肝扶土，和胃降逆。

[方药]苏叶黄连汤合温胆汤加味：苏叶6 g，川连5 g，太子参12 g，白术10 g，茯苓15 g，半夏、陈皮、枳壳、竹茹、木瓜各10 g，乌梅12 g，砂仁5 g，甘草5 g，生姜5片。

每剂煎水2次，并汁少量多次服下。

[二诊]上方进3剂，呕吐开始好转，能进茶水稀粥。

上方更加芦根12 g，灶心土一块为引，更进3剂。

[三诊]服后吐全止，纳谷基本正常，停止西药吊水，专用中药调理。

太子参12 g，白术10 g，茯苓15 g，半夏、陈皮、枳壳、姜竹茹、黄芩各10 g，芦根12 g，砂仁5 g，麦冬12 g，甘草5 g。

[四诊]上方进5剂后，一切正常出院。

[按]妊娠剧吐是妊娠早期主要的病症之一。由于剧吐不止，直接影响胎儿的生长发育和母体的健康，必须用药治疗。方用苏叶黄连汤和胃降逆止吐，合温胆汤化痰和胃止呕，再加乌梅、木瓜酸甘敛阴止吐，取得了较好疗效。复诊加芦根，灶心土为引，则疗效更好，且不伤胎，是妊娠剧吐的有效引药。

十一、妊娠咳嗽

【案例1】妊娠气管炎

庆某某，女，30岁，2000年3月8日初诊。

妊娠五月咳嗽1周未止。

患者1周前曾感冒发热，外感好后，即咳嗽频频不止，夜咳尤甚，痰色白。西医妇产科认为妊娠期咳嗽，用西药无明显疗效，建议中医治疗。在当地医院也请中医治疗，服用中药5剂，效果不著，而来求诊。观体质尚可，频频咳嗽不止，喉中作痒，苔薄白，脉弦滑。

[中医诊断]妊娠咳嗽，风寒外客，肺失肃降。

[西医诊断]妊娠咳嗽。

[治疗法则]宣肺散寒，化痰止咳。

[方药]桔梗汤加味：炙麻黄5 g，杏仁10 g，甘草5 g，桑皮12 g，茯苓15 g，麦冬12 g，百合15 g，前胡、陈皮、枳壳、沙参、枇杷叶、紫菀、百部各10 g，冬瓜仁15 g为引。

另：冬花60 g，分3日加冰糖煎水代茶服之。

[二诊]上方进3剂后，咳嗽即大减，痰减少。上方更进3剂。

[三诊]咳嗽基本消失，用下方调理善后。

沙参、麦冬各12 g，桔梗、紫菀、荆芥、百部、陈皮、白前、冬花、枇杷叶、枳壳各10 g，甘草5 g。

药后咳嗽完全消失。

[按]妊娠咳嗽虽为平常之疾，但若咳嗽久不止，不仅可使咳嗽留连，形成胎咳、劳咳，而且对母子健康亦有一定之影响。一般采用《医宗金鉴》治子漱之桔梗汤加减，对于妊娠外感新咳可收到良好的效果。对痰火咳漱则要加黄芩、芦根等清火安胎之品。而对于久咳伤肺阴者本方则不适宜。

十二、胎动不安、小产

【案例1】习惯性流产

郭某某，女，30岁，1998年12月20日初诊。

妊娠五旬阴道流血1日。

患者有习惯性流产史，已流产3~4次。此次妊娠后特别小心，卧床休息，不意在1日前又开始阴道少量流血，患者及家人十分紧张，其夫不远数十里开车来接余出诊（因其也是在我处治疗而受孕）。观其形瘦，肝火素重，情绪急躁，腰微酸，腹尚不痛，苔薄黄，脉弦滑数。

[中医诊断]滑胎，冲任不固，气虚血热。

[西医诊断]习惯性流产。

[治疗法则]益气清热，固冲安胎。

[方药]补肾安胎饮加味：黄芪15 g，党参12 g，白术10 g，白芍、生地、熟地各12 g，黄芩10 g，砂仁5 g，陈皮、枳壳各10 g，阿胶、旱莲草、菟丝子各15 g，桑寄生、杜仲、川断、山萸肉各12 g，甘草5 g，苎麻根15 g。

西洋参泡茶常服，每日用5 g泡茶饮。南瓜蒂煮粥，间断用3~5枚煮粥吃。注意情绪稳定，勿躁勿怒。

[二诊]上方进2剂，流血基本停止，腹无所苦，腰微酸。

上方加莲子肉15 g，更进2剂。

[三诊]血止，腰酸除，无所苦，嘱卧床休息，再服下方巩固。

黄芪15 g，党参12 g，白术10 g，白芍、生地、熟地各12 g，黄芩10 g，砂仁5 g，陈皮、枳壳各10 g，菟丝子、川断、桑寄生、杜仲、山萸肉各12 g，苎麻根15 g。

南瓜蒂煮粥，半月一次。

上方开始每隔数日3剂，后每隔一周3剂，再半月3剂，再一月3剂，服至7个月时即停中药，患者于1999年8月17日剖宫产得一女孩，母子平安。

[按]习惯性流产，中医称为滑胎，若累妊累滑，则冲任不固，必至期而坠。《医宗金鉴》曰：“无故至期数小产，须慎胎为欲火煎。”说明滑胎除冲任损伤外，阴虚内火旺盛，亦是主要原因之一。本例属阴虚血热，冲任不固之滑胎，坚持用补肾安胎饮加味，益肾阴补气血，清火安胎止血，再配合西洋参清火益气滋阴，南瓜蒂固胎，终使数次流产到此终止，取得保胎成功之疗效。

【案例2】先兆流产

庆某某，女，28岁，2006年12月6日初诊。

妊娠45日，阴道流血2日。

患者系第一胎，体质素弱，刚查出妊娠，喜悦之余，忽见阴道流血，十分恐惧，急来求医。观流血2日，但血量不多，腹不痛，腰酸，纳谷尚好，苔薄白，脉弦小滑。

[中医诊断]胎动不安，气血虚弱，冲任不固。

[西医诊断]先兆流产。

[治疗法则]益气养血，补肾安胎。

[方药]泰山磐石散加味：黄芪15 g，党参12 g，白术10 g，白芍、生地、熟地、川断、杜仲、菟丝子、山茱萸各12 g，阿胶15 g，艾叶9 g，旱莲草15 g，黄芩10 g，甘草5 g。

[二诊]进3剂，血减，腹不痛，腰酸。

上方加桑寄生12 g，苎麻根15 g，更进3剂。

[三诊]血止，诸恙复常，脉滑匀，停中药，改用单方巩固。

单方：猪肚1个，洗净，莲子肉25粒，将莲子装入猪肚内炖服，半月一次。

妊娠八旬时来诊，脉滑匀，无所苦，继服上安胎之单方。妊娠93日时，来诊令其做B超检查：宫内单胎存活，一切正常。

[按]妊妇气血虚弱，冲任不固，胎失所养，而致流产，用八珍汤益气血、菟丝子、山萸肉、杜仲、川断补肾安胎，阿胶、艾叶、旱莲草安胎止血，配合单方猪肚莲子饮固脾肾清火安胎，诸药合用，终使保胎获得成功。临床保胎是否能取得成功，还要取决于以下三个方面因素：一是要诊断明确，即除有停经史外，还要做尿妊娠试验为阳性，B超确诊为宫内存活之胎儿，方可用药保胎；二是要动态地审查是否确属先兆流产范畴，要排除难免流产或过期流产等非药物保胎所能取效的流产；三是除药物保胎治疗外，还要得到患者的配合，要卧床休息，静养，并保持情绪安定。

十三、产后恶露不绝

【案例1】刮宫后阴道出血

宣某某，女，30岁，1983年8月8日初诊。

小产后阴道流血半月未止。

患者半月前因妊娠二月阴道流血不止而行刮宫术，术后阴道出血历时半月仍未止，少腹中时痛，有小血块，面色黄白少华，纳便尚可。西医妇产科用多种止血药及针剂均未止，建议转中医治疗。舌苔薄白，脉弦细而涩。

[中医诊断]小产后恶露不绝，气虚失摄，血瘀不畅。

[西医诊断]刮宫后阴道出血。

[治疗法则]益气养血，化瘀止血。

[方药]圣愈胶艾汤合生化汤加减：黄芪15 g，党参12 g，当归10 g，白芍12 g，川芎6 g，生地12 g，阿胶15 g，三七10 g，地榆炭15 g，侧柏炭12 g，炮姜5 g，桃仁9 g，旱莲草15 g。

[二诊]药进3剂，先下血多，夹小血块而下，后渐少。

原方去桃仁，加乌贼骨15 g，茜草12 g，更进3剂。

[三诊]腹痛止，血亦止，再用下方调治。

黄芪15 g，党参12 g，当归10 g，白芍12 g，川芎6 g，生地、白术各10 g，茯苓15 g，三七10 g，香附12 g，丹参15 g，甘草5 g。

[四诊]1个月后月经按时而潮，潮后用下方即能正常干净，无其他不适。

丹皮、柴胡、当归、赤芍、川芎、生地各10 g，桃仁、红花各9 g，香附12 g，丹参、旱莲草各15 g，三七10 g，益母草15 g。

[按]产后恶露不止伴有腹痛时作，有小血块，是腹中瘀血未净，而面色黄白少华，又是气血不足之象，瘀血需化，气血虚宜补，故用圣愈胶艾汤补气血以止血，用生化汤化瘀，此为虚实夹杂之症，补行兼施而获病愈。关于产后用药宜补宜攻问题，历来古今医家争论较多，《医宗金鉴》妇科心法要诀曰：“产后震亨唯大补，从政莫作不足看，二说须合形症脉，攻补虚实仔细参”，并强调治产后恶露不绝要“审色污淡臭腥秽，虚补实攻要辨明”。张景岳曰：“凡产后气血俱去，诚多虚证，然有虚者，有不虚者，有全实者，凡此三者，但当随证随人，辨其虚实，以常治疗，不得执有诚心，概行大补，以助其邪。”这两种见解对指导产后用药均有较高的临床价值。

【案例2】产褥感染

程某某，女，27岁，2000年9月7日初诊。

产后四旬恶露未净。

患者于四旬前顺产一男婴，身体恢复尚可，唯恶露四旬未止，夹白带而下，用过生化汤、归脾汤，效果不如意。观腹不痛，纳便正常，所下之物为红白相间物，有气味，苔薄黄，脉弦细稍数。

[中医诊断]产后恶露未绝，热伏冲任，血热妄行。

[西医诊断]产后恶露不止。

[治疗法则]清热养血，凉血止血。

[方药]清白散合荆芥四物汤加味：当归10 g，川芎6 g，生地、白芍各12 g，炮姜5 g，椿根皮12 g，地榆炭15 g，黄芩、荆芥炭各10 g，乌贼骨15 g，茜草12 g，花蕊石30 g，侧柏炭12 g。

[二诊]方进3剂，血减少，白带基本消除，少量血未止，色红，腹微痛，脉弦细稍数。

沙参、党参、麦冬、生地、白芍各12 g，当归、黄芩、荆芥炭各10 g，乌贼骨15 g，茜草、侧柏炭各12 g，炒五灵脂、蒲黄炭、三七各6 g，童便一盅为引。

[三诊]药进3剂，出血全止，脉亦转平静，再用下方巩固。

丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻、山萸肉各12 g，山药、生地、熟地各15 g，当归10 g，赤、白芍各12 g，川芎6 g，三七、蒲黄炭各10 g，旱莲草15 g。

[四诊]一切正常，停止用药。

[按]此例为产后恶露不绝之血热病例。所下之物红白相间，且有气味，脉弦细稍数，说明症属血海血热，迫血妄行，而致恶露久久不止，故用归脾剂，生化剂无效，而用清白散合荆芥四物汤药证相符，故很快收到血止的效果。产后用药宜热宜寒也是临床古今医家争论较多的热点，由于现代医学的产科检查较多，感染机会也相对增多，产后恶露不绝属血热者也较多见，故不可偏执产后宜温之说，对凉药视若禁区，只要见有热症，即要用凉药，不过中病即止，以防药过病所，冰伏太过，血反难止。

十四、产后发热

【案例1】产褥中暑

孔某某，女，26岁，1985年7月8日初诊。

产后发热5日未退。

患者于夏日生产，产后第5日始，因用艾水熏洗过度，又复用凉粉补之，随后发热39~40℃，住院数日，西医妇产科用吊水、物理降温，体温仍在39℃左右。余观时值盛暑，通身无汗，体若燔炭，全身皮肤灼热无比，口渴心烦，头痛，少腹无苦，恶露已净，苔薄白，脉浮而数。

[中医诊断]产后发热，感受暑邪，卫遏营郁。

[西医诊断]产褥中暑。

[治疗法则]清暑透邪，发汗退热。

[方药]新加香薷饮加味：银花、连翘各12 g，香薷6 g，川朴6 g，扁豆米15 g，佩兰、荆芥、淡竹叶各10 g，焦山楂、六一散各12 g。

[二诊]上方共进4剂，热降至37.4℃，全身得小毛汗，头痛身灼热均除。

上方加党参12 g，又进3剂。

[三诊]体温仍在37.4℃左右，烦躁，仅上半身有汗，下身无汗，因思产后为体虚之人，发汗而不得汗，当视为体虚营卫不和所致，不可再发汗，应以调和营卫为妥。

桂枝10 g，白芍12 g，甘草5 g，生姜3片，红枣5枚。服药后饮热稀粥1碗，以助药力。

[四诊]上方进3剂，全身得微汗，热平身和，腠理已调，始信桂枝汤之功。

嘱米粥自养，待体康复。

[按]产后中暑，属中医温热病范畴。《温病条辨》称之为产后温暑，治从时病论治，不可拘于产后诸常法，主张治宜手挥目送，随症变法，快如转丸。本例初期，暑热之邪炽盛，非用新加香薷饮加味，不能宣透暑邪，清凉退热。临床一般治产后发热，对凉药宜慎，但若血腻之药不灵，本着“治上不犯中，治中不犯下”“中病即止”的原则，该清凉时即清凉，不可守常法而贻误病机。但本例二、三服后，仍低热留连，再用前药无效，说明此时邪热已挫，虚象本质显露，证已由实转虚，乃腠理不调、营卫不和所致。改用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，攘外安内，并加热粥以助药力，得小汗而使营卫和调，终于获得满意之疗效。足见仲景之方，只要用之对症，其效神用无奇。此时若囿于“中暑”“暑邪”概念不放，胶柱鼓瑟，效果必然不会理想。

【案例2】产后发热

蒋某某，女，28岁，壬申年八月初诊（1992年8月）。

产后发热6日不退。

患者系前置胎盘，大出血，休克，而入院剖宫产，嗣后一直高热不退，邀余会诊。观产后第6日，发热38.5℃左右，有汗不畅，无恶寒，面色黄白，重度贫血貌，腹不痛，恶露不多，精神萎顿，余观脉虚大而数，此非中暑，乃大失血后，气血不足，虚阳外越发热。

[中医诊断]产后发热，产后失血，虚阳外越。

[西医诊断]产后发热。

[治疗法则]补气养血，和阴敛阳。

[方药]八珍汤加味：党参12 g，白术10 g，茯苓15 g，当归10 g，白芍12 g，川芎6 g，生地12 g，柴胡、佩兰各10 g，连翘12 g，陈皮、焦楂曲各10 g，六一散12 g。

[二诊]方进2剂，体温有所下降，身润有汗。

原方加炮姜4.5 g，更进二帖。

[三诊]体温基本正常。汗出如常，能纳谷，精神明显好转。

原方去佩兰、连翘，加生姜3片，红枣5枚。

[四诊]热平恙除出院，嘱携八珍丸、归脾丸二丸交替服用，以资巩固。

[按]本例由产后大出血，阴血暴亡，阴不歙阳，阳无所附而导致发热。治以八珍汤，养血益气，甘温除热，使浮外之虚阳收歙，其热自平，此属《内经》之反治法。用反治法治疗产后发热，要紧紧抓住一个“虚”字，重在分辨有邪无邪。因产后发热原因颇多，风寒、暑邪、瘀血、伤食、蒸乳等均可导致发热。若是虚人之体，感受邪气，古人谓之“无粮之师，贵在速战”，邪热炽盛，若畏首畏尾，先用甘温苦温试病，无异抱薪救火，反误病情。必须确认无邪，方可用甘苦温反治法。反治法甘温苦温可治产后发热，从另一侧面又告诉我们：对产后发热要慎用苦寒之药，正如傅青主告诫的：“热不可芩连。”警示医者要详察病因，细审病机，“皆视其所在而为施针石也”，不可见热用寒，闻“炎”即清。

【案例3】产后高热

严某某，女，29岁，1988年6月9日初诊。

产后12日高热不退。

患者产后7~8日，因用艾水洗浴达1小时之久，着凉受风，随至高热，谵语，入院。经西医妇科治疗，高热仍在39℃以上，神志清但时有恍惚。邀余会诊，已为产后第12日，证见高热神情恍惚，语言少，全身阵阵畏寒，少汗不畅，纳呆，脘痞，恶露尚属正常，脉虚大而数。

[中医诊断]产后发热，体弱感邪，营卫失和。

[西医诊断]产后高热。

[治疗法则]养血和营，散邪退热。

[方药]柴胡四物汤加味：柴胡10 g，炮姜5 g，当归10 g，白芍12 g，川芎6 g，生地12 g，佩兰、淡竹叶、陈皮、荆芥、焦山楂各10 g，甘草5 g。生姜3片，1剂。

[二诊]上方服1帖后得小汗，热降至38℃，神清，脘中难过，吐白沫，纳呆，改下方。

柴胡10 g，炮姜5 g，当归10 g，白芍12 g，川芎6 g，生地12 g，佩兰，陈皮各10 g，川朴6 g，党参12 g，砂仁5 g，苏合香、焦山楂各12 g，甘草5 g。

[三诊]服方2剂，纳进，脘中难受大减，唯寒热阵作，体温总在38℃左右，全身有小汗，疑为瘀血。

柴胡、黄芩各10 g，党参12 g，半夏、陈皮、当归各10 g，白芍12 g，川芎6 g，桃仁9 g，丹参15 g，炮姜5 g，益母草15 g，生姜3片，红枣5枚。2剂。

[四诊]诸恙尚好，唯体温持续38℃左右未退，观全身大汗淋漓，脉虚大而数。改用温补固卫和营退热。

柴胡10 g，炮姜5 g，当归10 g，白芍12 g，川芎6 g，生地、党参各12 g，白术10 g，茯苓15 g，牡蛎30 g，黄芪15 g，焦山楂、陈皮各10 g，甘草5 g，姜枣为引。

[五诊]上方二帖后，体温降至37.3℃，汗少，脉象转小弱，佳兆也，要求出院，加减四诊方又服3剂，全愈出院。

[按]此例患者前后发热达20多日，早期无汗，以表汗为主，用柴胡四物汤加疏散外邪之药，养血兼和其表里，得汗后热降至38℃，不再下降，是邪去而正虚所致，观虚汗淋漓，脉虚大而数即是明证。故改用八珍汤加柴胡、炮姜、牡蛎、黄芪，甘温除热而使热退。由此可知，产后长期低热，审无明显外邪，则多为气血虚弱所致，治法宜养宜和，可治以温补退热，此丹溪之法，常能取效。

十五、产后排尿异常

【案例1】产后尿潴留

夏某某，女，29岁，1999年4月17日初诊。

产后6日小便癃闭不解。

患者系初产妇，产时因难产而作会阴切开，现小便癃闭不出6日，其间打新斯的明针，小便解出1次，旋闭，西医妇产科用多种方法无效，仅靠导尿维持。恶露不多，腹不痛，腹部膨隆，欲小便而不得，痛苦异常，举家不安，求治于中医，观苔薄黄，脉虚大而芤。

[中医诊断]产后尿闭，肾虚失化，热瘀阻胞。

[西医诊断]产后尿潴留。

[治疗法则]通关滋肾，活血利尿。

[方药]《金鉴》加味四物汤合通关滋肾丸加减：当归10 g，白芍12 g，川芎6 g，生地、车前子各12 g，蒲黄、瞿麦、桃仁各10 g，怀牛膝、滑石各12 g，木香9 g，木通6 g，黄柏、知母各10 g，大面桂3 g。

并用香葱一握，切碎，置于脐周围，用炒热盐外敷。

[二诊]上方进2剂，小便仍未通，此时已产后第八日矣，患者十分着急，产后体虚之驱，加之小便不解劳怒，显得十分疲惫，苔薄白，脉虚芤，改用补气滋肾法。

黄芪15 g，麦冬12 g，通草5 g，茯苓15 g，黄柏、知母各10 g，大面桂3 g，怀牛膝、冬葵子、滑石、瞿麦各12 g，蒲黄10 g，甘草5 g。

另用：荆芥、苏叶、防风、艾叶各15 g，香葱100 g，煎水外熏洗会阴。

[三诊]上方用后第二日是星期天，等余星期一查视，旁边患者曰：已于当晚（星期六）十时服药后小便能自解如注，次日（星期天）即出院矣。

[按]产后尿闭虽有气虚不化、下焦湿热、肾虚不化等诸多原因，而本例产后尿闭则属瘀血夹肾虚不化为患。古来论述产后尿闭因瘀血者颇多，《三因方》曰：“治产前后淋闭不同，产前当安胎，产后当去血”，并推荐“蒲黄、瞿麦最是产后要药”，蒲黄为活血药，仲景蒲灰散主药，瞿麦虽为通淋药，但亦有活血之效；《医宗金鉴》妇科亦认为尿闭是“热邪挟血渗胞中”，可见产后尿闭瘀血病机显然。本例采用《医宗金鉴》妇科之加味四物汤，化瘀血，清湿热，利尿通淋，再合滋肾通关丸、补气通脬汤，服后果获小便通畅。需要强调的是，在内服中药同时，加用外熏洗方，亦是取得疗效的重要一环，临床不可忽之。

十六、更年期综合征

【案例1】更年期综合征

唐某某，女，48岁，1988年6月12日初诊。

月经量多淋漓多日不净。

患者近两年来，月经一月数次，且量特多，淋漓多日不净。伴有腰酸膝软，头昏乏力，面色红赤，阵性全身烘热汗出，心烦夜间失眠多梦，此次已来潮15日未止，苔薄黄，脉弦兼数。

[中医诊断]断经前后诸症，阴阳两虚，封藏失职。

[西医诊断]更年期综合征。

[治疗法则]阴阳两补，养血调经。

[方药]二仙汤合四物汤加减：黄柏、知母、当归各10 g，赤芍、白芍、生地、熟地各12 g，川芎6 g，仙灵脾、巴戟天、菟丝子、香附各12 g，丹参、阿胶、旱莲草、女贞子、乌贼骨各15 g，茜草12 g。

[二诊]上方进3剂，血即止，腹无所苦，改用知柏地黄丸、归脾丸交替服用。

[三诊]此经潮第1日，对月，血量多，少腹中痛，有血块，脉弦兼数。

知母、黄柏、当归各10 g，巴戟天、仙灵脾、白芍各12 g，川芎6 g，熟地12 g，五灵脂、蒲黄各10 g，香附12 g，丹参15 g，月季花10 g，益母草15 g。

[四诊]上方进3剂，月经按时干净，腹痛除，平时仍用知柏地黄丸，归脾丸交替服用。

此后月经一直按时来，按时净，血量基本正常，直至2年后绝经。

[按]更年期月经量多，或一月数第，属断经前后诸症。妇女七七之年，为断经前后，此时妇女天癸将竭，肾阴肾阳往往失去平衡，阴精将竭，阳精亢盛，故此时阴虚阳亢往往是病机的主要方面。阴虚阳搏谓之崩，故用二仙汤阴阳双补，四物汤养血调经，胶艾、旱莲草止血，诸药合用而获效。该妇曾用此方治愈三月后又有小作者，后又以此方治之得血止，而用他方无效，可见此方效佳。

【案例2】更年期综合征

宣某某，女，49岁，2003年11月3日初诊。

全身烘热汗多半年余。

患者近半年来，常觉面部红赤，全身烘热，自汗频频，阵性发作，作时如蒸如烤，旋即汗收身又怕冷。夜间心烦失眠，多梦，精神紧张，月经来潮不规律，或前或后，量或多或少，淋漓多日不净，白带发黄，小便黄赤，无淋痛，脉弦细兼数，苔薄黄。

[中医诊断]断经前后诸症，冲任失调，阴虚阳亢。

[西医诊断]更年期综合征。

[治疗法则]调和阴阳，益阴止汗。

[方药]小柴胡汤合六味地黄丸加减：柴胡、黄芩各10 g，党参12 g，半夏、陈皮各10 g，茯苓、神各15 g，龙牡30 g，当归10 g，川芎6 g，赤、白芍各12 g，白术、泽泻、山萸肉、枣仁各12 g，甘草5 g，生姜3片，红枣5枚，小麦30 g。

[二诊]上方进5剂，汗减少，面红赤及烘热有所好转，精神安定。

原方再进5剂。

[三诊]汗止，烘热基本消失，睡眠好转，停止中药煎剂。

改服六味地黄丸和归脾丸善后，1年后月经渐少，绝经，诸恙也一直未再作。

[按]《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗。”妇女年届七七，天癸将绝之年，阴阳失去平衡，阴精将竭，阳精易亢，亢则害，阴不涵阳则易出汗，治用小柴胡汤和解除热，合六味地黄汤滋补肾阴，使阴阳恢复平秘状态，则汗可收，烘热可除，而疾病可向愈。

十七、不孕症

【案例1】多囊卵巢综合征

纪某某，女，32岁，1988年6月8日初诊。

结婚3年未孕。

结婚3年，夫妻同居未孕。月经量少，每月仅一日即净，色鲜红或紫，唇红，毛发增多，西医妇产科诊为多囊卵巢综合征，用西药调治1年，无效，改中医治疗。患者月经对月，但量少，色紫，时鲜红，腹中微痛，经期乳房胀痛、口渴，苔薄黄，脉弦细稍数。

[中医诊断]不孕症，阴虚有热，肝肾不调。

[西医诊断]不孕症、多囊卵巢综合征。

[治疗法则]滋阴益肾，养血调经。

[方药]两地汤合地骨皮饮加味：丹皮10 g，地骨皮、生地各12 g，当归10 g，白芍12 g，川芎6 g，阿胶15 g，寸冬12 g，山药15 g，杜仲、川断、香附各12 g，丹参15 g，甘草5 g。

[二诊]上方进5剂，此次经潮血量有所增多，唇红口干减。

上方加桃仁、红花各9 g，去阿胶、麦冬，更进3剂。经净后改服六味地黄丸、当归养血膏。

[三诊]此次经潮经量基本正常，加减二诊方更进3剂。经净后仍服上述中成药。

[四诊]此值经净后7日，唇红，腰酸，脉弦稍数，改用下方调治。

黄柏、知母、丹皮各10 g，茯苓、泽泻、山药、山萸肉、熟地各15 g，香附12 g，丹参15 g，阿胶15 g，甘草5 g。5剂。

[五诊]此次月经至期未转，停经五旬时，有恶心等不适，查尿胶乳阳性，已孕五旬，足月生一男婴。

[按]多囊卵巢综合征，是临床较为难治病症之一。本例抓住月经量少、色紫、口渴、脉弦细兼数等虚热症象，采用两地汤合地骨皮饮，益阴血而增血之源，再加益肾之品，使月经量增多。后用知柏地黄汤合四物汤滋阴清火补血，不仅月经量增多，经色正常，且即时受孕，可达到理想的治疗效果。用中药治疗西医明确诊断之疾病，西医的诊断只供参考，要用中药还是要以中医辨证论治为主，依据中医“四诊八纲”理论，辨其八纲属性，再结合五脏气血津液辨证，辨其脏腑气血之属性，方可有针对性的用中药，这样临床疗效才有保障，否则效果肯定不理想。

【案例2】原发性不孕症

苏某某，女，35岁，1986年5月8日初诊。

结婚8年未孕。

结婚8年未孕。多处治疗无效，中西药、单方等均服过无数，已失去治愈信心，无奈已抱养一子，尚在抚养，终而不服，求治于余。余观其他无苦，唯月经每过期40~50日一至，腹中痛，白带一般，无阴痒，妇科检查无异常发现，苔薄白，脉弦沉。

[中医诊断]不孕症，胞宫寒冷，气血失调。

[西医诊断]原发性不孕症。

[治疗法则]温经散寒，养血调经。

[方药]温经汤加减：吴茱萸3 g，桂枝6 g，当归10 g，川芎6 g，白芍、生地、熟地、党参各12 g，阿胶15 g，寸冬12 g，丹皮10 g，香附12 g，丹参、益母草各15 g。

平时服当归丸。

[二诊]上方进5剂，加丸剂内服，此次经潮基本对月，无所苦，改用下方调治。

吴萸3 g，桂枝6 g，当归10 g，赤芍12 g，川芎6 g，生地12 g，五灵脂、蒲黄各10 g，香附12 g，丹参15 g，柴胡、木香、白术、月季花各10 g，益母草15 g。3剂。

当归丸继进。

[三诊]此次经潮对月，以二诊方再进3剂。

[四诊]此次月经至期，经水未转，停经50日时，因有恶心择食而就诊。查尿胶乳阳性，B超：早孕。

至足月时生一女婴，患者十分喜欢。

[按]《金匮要略》温经汤后注曰：“亦主妇人少腹寒，久不受胎。”用药方法是：一般平时即以温经汤原方服5剂，经期用温经汤去人参、麦冬、阿胶，加失笑散、香附、丹参，进3~5剂，往往药后不久即可受孕。若兼痛经者，待用方后痛经消除，随即可孕，若兼月经延迟者，用方后可汛准而受孕，以原发性宫寒型不孕症疗效更为满意。宫寒性不孕如同寒冷地区，风寒冰裂，少生毛草，而动物也少繁殖，温经汤犹如寒冷地区之阳光，普照大地，和煦如春，则万物以荣。

【案例3】原发性不孕症

俞某某，女，35岁，2000年12月2日初诊。

结婚5年未孕。

患者结婚5年未孕，外地医院检查为输卵管不通，行通水术后1年余，亦未怀孕，故而再次求中医治疗。观其月经期尚准时，唯经潮少腹痛，有血块多，色紫，经期口渴，两乳房胀痛，情多郁虑，平素带多，色黄，苔薄白，脉弦。

[中医诊断]不孕症，瘀血胞宫，经脉不通。

[西医诊断]原发性不孕症。

[治疗法则]活血化瘀，调冲通脉。

[方药]少腹逐瘀汤加减：制乳没、小茴香各6 g，五灵脂、蒲黄、当归各10 g，赤芍12 g，川芎6 g，生地、香附各12 g，丹参15 g，黄芩、柴胡各10 g，益母草15 g。3剂。

平时服当归丸。第二次月经期，腹痛减，乳胀、口渴等均见减轻。上方继进3帖，当归丸继进。

第三次经潮，腹痛口渴基本消失，唯乳胀痛，改用下方。

当归10 g，赤、白芍各12 g，川芎6 g，生地12 g，桃仁、红花、炙山甲各9 g，路路通12 g，柴胡、枳壳各10 g，香附12 g，丹参、益母草各15 g。3剂。

于二次月经中途，无特殊不适，用下方调冲促排卵。

菟丝子12 g，川椒5 g，杜仲、川断、党参各12 g，白术10 g，茯苓15 g，当归10 g，白芍、熟地各12 g，川芎6 g，巴戟天、仙灵脾、鹿角霜各12 g，甘草5 g。

[四诊]第四次月经至期未潮，至停经三月时，查B超：已孕三月矣。

[按]输卵管不通或通而不畅属中医瘀血阻滞经脉范畴。要用活血化瘀法，化其瘀血，通其血脉，则有受孕可能。中医历来治不孕症，十分重视瘀血为患，《医宗金鉴》妇科心法要诀曰：“不孕之故伤冲任……或因积血胞寒热。”王清任的少腹逐瘀汤素来以“种子如神”而称著。不过本例运用时，根据口渴、色紫、腹痛等辨其为瘀热为患，故不用姜、桂，而用黄芩，如果是寒瘀则仍以原方为主。近年来，由于妇科刮宫、上环、妇检等手术的运用频繁，妇科感染机会多，瘀血机会也多，故今天之用少腹逐瘀汤一般均以黄芩取代姜、桂，此方为瘀血类不孕症的代表方。今之不孕症，特别是继发性不孕症，属肝郁化热挟瘀血者甚多，临床可与傅青主之宣郁通经汤配合使用，则疗效更佳。

【案例4】原发性不孕症

汪某某，女，37岁，1997年3月27日初诊。

结婚11年未孕。

结婚11年未孕，一直治女方，没有取得效果，后查男方精液异常，采取男女双方同时治疗。

现女方月经每过期10余日至，口渴，胁胀，腰酸，腹部经潮疼痛，有血块，平素带多色黄，气味重，乳房胀痛，脉弦稍数。

[中医诊断]不孕症，肝郁血热，气血失调。

[西医诊断]原发性不孕症。

[治疗法则]清肝解郁，活血调经。

[方药]宣郁通经汤加减：丹皮、黄芩、柴胡、当归各10 g，赤、白芍各12 g，川芎6 g，生地、香附各12 g，丹参15 g，白术10 g，菟丝子、川断各12 g，甘草5 g。

[二诊]上方服5剂，月经来潮，少腹痛，口渴心烦，脉弦兼数，改用下方。

丹皮、焦栀、柴胡、当归各10 g，川芎6 g，生地、赤芍、白芍各12 g，桃仁、红花、白术各10 g，益母草15 g。

[三诊]上方进5剂，月经正常干净，白带减少。

平时服：逍遥丸，六味地黄丸。

一、二诊方加丸方交替服用，连续用5个月经周期，至第6个月经期月水未转，至停经五旬时，查尿胶乳阳性，女方已孕。

女方服药同时，男方亦同时服下药，男方形瘦，面黑，脉弦兼数。

黄柏、知母、丹皮各10 g，山茱萸、生地、熟地各12 g，山药15 g，泽泻12 g，茯苓、菟丝子、杞子、覆盆子各15 g，车前子、肉苁蓉各12 g，桑葚子15 g。15剂。

丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻、山萸肉各12 g，山药、生地、熟地、菟丝子各15 g，五味子10 g，杞子、覆盆子、车前子各12 g，桑葚子15 g。15剂。

30剂中药服完后，改用补中益气丸、知柏地黄丸、五子衍宗丸三丸交替服用，至女方受孕后停药。

[按]不孕症不能全责女方，男方亦有不育症。特别是现代人，生活节奏快，生活水平提高，醇酒厚味不离其口，男子得下焦湿热者甚多。其症往往阳亢，遗精，早泄，小便短赤，或淋频不畅，会阴胀痛，腰酸等，治宜清化下焦湿热，兼顾补肾。总之要审视病情，属女方者单治女方，属男方者单治男方，属男女双方者，则二者皆治，方可取效，否则单方治疗效果肯定不理想。《医学心悟》曰：“男子以葆精为主，女子以调经为主，葆精之道，莫如寡欲……调经之道，先在养性”。故男子清心在寡欲，以治肾为主；女子经血在调肝，以舒肝理气解郁并嘱养性为主，本例即为男女双方同治而取得疗效的验案。

【案例5】原发性不孕症

王某某，女，28岁，2003年5月15日初诊

婚后3年未孕。

结婚3年夫妻同居未孕。经期总迟4~10日至，少腹不痛，腰酸，平素白带多，形体肥胖，体重超常将近一倍，脉沉小。妇科检查未见明显异常，唯体重超常，嘱减肥，此将潮。

[中医诊断]不孕症，痰湿阻胞，冲任失调。

[西医诊断]原发性不孕症。

[治疗法则]燥湿化痰，调理冲任。

[方药]苍附导痰汤加味：香附、苍术、白术各12 g，川芎9 g，半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，当归10 g，赤芍、白芍、生地各12 g，丹参、菟丝子、焦山楂、川断、杜仲各15 g，甘草5 g。7剂。

[二诊]昨日月经来潮，腹不痛，冬日身冷，脉沉小弦，改用下方。

吴茱萸3 g，桂枝6 g，当归、赤芍、川芎、生地、桃仁、红花各10 g，香附12 g，丹参15 g，郁金、白术、月季花各10 g，白芥子12 g，益母草15 g。

[三诊]此值两次月经中途，除白带多外，余（-）。

苍术、白术、香附、焦楂曲、半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，当归10 g，赤、白芍各12 g，川芎6 g，生熟地、菟丝子、巴戟天、仙灵脾、鹿角霜各12 g。7剂。

[四诊]此第1日，腹不痛，近日夹腹泻水样便，纳少，苔白薄骨，脉沉小。

苍术、白术、六曲各10 g，香附12 g，丹参15 g，川芎、当归、赤芍各10 g，茯苓15 g，泽泻12 g，泽兰、桂枝、陈皮、半夏各10 g，薏米、益母草各15 g。4剂。另：藿香正气片。

[五诊]泻止，纳进，白带减少，脉沉小。

苍术、白术、香附、川芎、半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，焦楂曲、当归各10 g，赤芍、白芍、熟地、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、鹿角霜、杜仲各12 g。7剂。

[六诊]此第2日，对月潮，少腹微痛，便溏已除，脉沉小。

苍术、白术、焦楂曲、香附、川芎、半夏、陈皮各10 g，茯苓15 g，当归、赤芍、桃仁、红花各10 g，丹参15 g，柴胡、胡金各10 g，益母草15 g。3剂。

【七诊】停经43日，脉右小滑，尿胶乳试验（+）。

[按]《医宗金鉴》妇科论述不孕症时曰：“或因积血胞寒热，痰凝脂膜病子宫”。女子过于肥胖，痰脂凝滞胞宫，胞中气血不畅，不能摄精，则久不受孕。不化其痰凝脂膜，为胞胎创造良好的生活环境，则受孕无望。苍附导痰汤为治痰瘀型不孕症的代表方剂，或合四物调血，或合桃仁、红花活血，或合菟丝子、巴戟天、肉苁蓉益肾。痰湿肥胖由来并非一日所成，而消其痰湿肥胖，也非短期之功，坚持化痰消脂不变，久服自可收效，不可朝令夕改，半途而废。

十八、妇科杂症

【案例1】乳小叶增生

晏某某，女，37岁，2002年2月1日初诊。

乳房小核块1年余。

患者乳房小核块1年余。经检查为乳小叶增生，用中西药治疗效果不明显，经期加重，平素减退，但始终乳房胀痛不消，听人说乳房核块时间长可转癌，十分恐惧，特来请求中医趁早治疗。观形体尚可，性格内向，不喜多言，脉弦。

[中医诊断]乳癖，肝郁气滞，痰凝阻络。

[西医诊断]乳小叶增生。

[治疗法则]疏肝解郁，化痰通络。

[方药]逍遥散合海藻玉壶汤加减：当归10 g，白芍12 g，柴胡10 g，香附12 g，郁金10 g，橘核、川楝子各12 g，青皮9 g，牡蛎30 g，昆布、海藻、菟丝子、巴戟天、仙灵脾、鹿角霜各12 g。

独角膏外用，主要用于较大乳核块处。

上方共进20余剂，加外用药，乳房核块消失，经期及平时均无不适。临床治愈后，观察年余未见复发。

[按]乳中结核虽为小恙，但治疗失宜，则有可能转为恶变，不可大意。大体总由肝郁气滞，气滞则血凝痰结，聚于乳中，则结核成，治此无外疏肝理气散结化痰消核。乳房虽属肝胃经所主，但与少阴肾经关系也十分密切，故用菟丝子、巴戟天、鹿角霜补肾调冲任，亦是不可缺少的一环。

【案例2】子宫肌瘤

石某某，女，40岁，1999年11月21日初诊。

月经量多、经潮少腹痛3年多。

患者近三年来，月经量多，血块多，有时淋漓10余日尚不能全止。面色黄白少华，伴有经潮少腹痛，西医检查B超确诊为：子宫肌瘤，建议手术治疗，本人不同意，要求中医治疗。苔薄白，脉弦滑。

[中医诊断]癥瘕、崩漏，气滞血凝，胞脉阻滞。

[西医诊断]子宫肌瘤。

[治疗法则]行气活血，化瘕消瘤。

[方药]桂枝茯苓丸合当归芍药散加味：当归10 g，赤芍12 g，川芎6 g，白术10 g，茯苓15 g，泽泻12 g，柴胡、枳实、三七各10 g，乌梅12 g，牡蛎30 g，丹皮、桃仁各10 g，黄芪15 g，甘草5 g。

月经期用下方：黄芪15 g，党参12 g，白术10 g，茯苓15 g，木香9 g，枣仁12 g，当归10 g，川芎6 g，赤芍12 g，桃仁、红花、三七各10 g，牡蛎30 g，月季花10 g，益母草15 g。

平时服第一方10剂，中药停后改服桂枝茯苓胶囊，每日3次，每次3粒。经期服第二方3剂。

上述方案共治疗5个月经周期，月经来潮正常，色量均正常，按时净，腹不痛，嘱B超复查：子宫及附件均未见明显异常。停药观察半年，亦未见反复。

[按]子宫肌瘤虽属现代医学病名，但在中医典籍中不乏其类似之记载，《内经》关于癥瘕的论述，与此病极相似，仲景的桂枝茯苓丸时值今日仍不失为治此病的有效方剂。中医治此须掌握好以下二点：一要严格掌握适应证，对于肌瘤较大，而治疗后效果仍不明显者，或肌瘤发展较快，则要手术，并不是所有子宫肌瘤都可用中药治好的；二要坚持长期消坚磨积之工夫，因为消除瘤体并非一日之工，故不可性急。