非法行医案件中刑法意义上的因果关系的重要性

【要点提示】

被告人林学元在本市罗湖区梧桐山茂仔村经营南北药行。2008年1月22日20时许，被告人林学元在未取得医师资格证和执业证的前提下到茂仔村60号301室被害人杨某某住处出诊，并配了含有维生素B6和维生素C、丹参的两瓶葡萄糖水给被害人注射。被害人在输液过程中出现抽筋、呼吸困难等情况，被告人林学元帮其掐人中，并拿生理盐水给被害人继续输液。后被害人家属拨打120，120医生赶至后被害人杨某某经抢救无效死亡。经法医鉴定，被害人杨某某符合大脑胶质瘤引起脑疝致死的病理改变。同年2月1日，被告人家属已支付被害人家属赔偿金人民币26万元。被告人的行为是否构成非法行医罪，存在分歧。

【案例索引】

一审：深圳市罗湖区人民法院（2008）深罗法刑一初字第176号

【案情】

公诉机关：深圳市罗湖区人民检察院

被告人：林学元

深圳市罗湖区人民检察院指控：被告人林学元在本市罗湖区梧桐山茂仔村经营南北药行。2008年1月22日20时许，被告人林学元在未取得医师资格证和执业证的前提下到茂仔村60号301室被害人杨某某住处出诊，并配了含有维生素B6和维生素C、丹参的两瓶葡萄糖水给被害人注射。被害人在输液过程中出现抽筋、呼吸困难等情况，被告人林学元帮其掐人中，并拿生理盐水给被害人继续输液。后被害人家属拨打120，120医生赶至后被害人杨某某经抢救无效死亡。经法医鉴定，被害人杨某某符合大脑胶质瘤引起脑疝致死的病理改变。同年2月1日，被告人家属已支付被害人家属赔偿金人民币26万元。

证明上述事实，公诉机关当庭宣读并提交了下列证据：（1）物证、书证：扣押物品清单、律师见证书、赔偿协议书、不予追究刑事责任申请书、处警经过等；（2）证人李春某、李晓某、李雄某等人的证言；（3）被告人林学元的供述；（4）鉴定结论：法医学检验结论、药品检验报告；（5）现场勘验笔录及照片。

公诉机关认为：被告人林学元未取得医生执业资格而非法行医，致他人死亡，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第336条，犯罪事实清楚，证据确实、充分，应当以非法行医罪追究其刑事责任。要求依法判处。

被告人林学元在法庭上对指控的上述犯罪事实及上述证据无异议，承认控罪。辩护人辩称，被告人虽有非法行医行为，但其行为并非造成死者死亡的直接和主要原因，应认定为非法行医情节严重行为。再次，被告人是初犯、偶犯，犯罪后认罪态度较好，有悔罪表现，可酌情予以从轻处罚。

经审理查明：公诉机关指控被告人林学元的上述犯罪事实客观、真实，上述证据来源合法，且经当庭质证，予以采信。另查，据被害人家属陈述，被害人原有脑部恶性肿瘤。被害人于2008年1月20日中午出现头痛，呕吐症状时才找到被告人为其进行治疗。司法鉴定结论还提到：解剖见死者大脑右侧枕颞叶有一3．5cm×3．5cm×2．0cm囊肿，囊肿内充满乳黄绿色液体，囊壁较厚，表面不光滑，与周围脑组织分界不清；组织学检查见该病灶为星形胶质细胞瘤。结合尸检所见（脑组织高度水肿，脑回增宽，脑沟变浅，小脑扁桃体疝形成）及案情（头痛为主诉，输液后死亡）结合分析，死者符合大脑胶质瘤引起脑疝致死的病理改变。输液对颅内压增高、脑疝形成有一定促进作用。另查，被告人给被害人注射的是有维生素B6和维生素C及丹香冠心注射液，分两瓶进行注射，两瓶总量为500毫升。

【审判】

本院认为：被告人林学元未取得医生执业资格而非法行医，情节严重，已构成非法行医罪。公诉机关对被告人林学元犯非法行医罪的指控，犯罪事实清楚，证据确实、充分，应予以支持；指控被告人应承担被害人死亡的刑事责任，指控不当，应予以改正。辩护人的辩护意见予以支持。鉴于被告人林学元认罪态度较好、且其家属已对死者家属进行了全部赔偿、死者家属也书面申请对被告人减轻、免于处罚，对被告人适用缓刑确实不致再危害社会，依法对被告人适用缓刑。依照《中华人民共和国刑法》第三百三十六条、第七十二条的规定，作出判决：被告人林学元犯非法行医罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币5000元，上缴国库。

【评析】

综合控辩双方的观点，本案争议的焦点是：被告人的医疗行为是否是造成被害人死亡的直接原因，即被告人的非法行医行为与就诊人死亡的加重结果间是否存在刑法上的因果关系。

结合全案的事实和证据以及相关医学知识、法律规定，我们认为，被告人的非法行医行为与就诊人死亡的加重结果不存在刑法上的因果关系，具体分析如下：

一、从被害人死亡的病情上看，被害人是由于脑疝致死

根据《现代外科危重病学》（主编：胡国斌、钟勇、胡云龙、刘维藩，湖北科学技术出版社）中记载：脑疝是颅内高压后引起的一种危及病人生命的综合征。由于颅内体压的不平衡，颅内各腔室间产生压力梯度，部分脑组织从高压区经过解剖上的裂隙或孔道向低压区推移，压迫附近脑干，出现意识障碍、生命体征变化、瞳孔改变和肢体运动及感觉障碍的一系列临床症状，故又称颅内高压危象。由于脑疝急骤发生，压迫脑干，损害生命中枢，处理不及时常可导致病人迅速死亡，所以脑疝是颅内高压病人最危险的并发症。

形成脑疝的病因主要是颅内占位性病变。常见的占位病变有：（1）颅内血肿；（2）颅内肿瘤；（3）颅内脓肿；（4）颅内囊肿。幕上占位病变多引起小脑幕切迹疝，幕下占位病变多引起枕骨大孔疝。

根据不同的发生部位，可将脑疝分为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝、小脑幕裂孔上疝及蝶骨嵴疝等。枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝，指幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被推向椎管内。

脑疝临床表现上，由于因被推移和压迫的脑组织不同，临床表现各异。如小脑幕切迹疝的症状要比枕骨大孔疝明显。枕骨大孔疝则常缺乏特殊性症状，容易被误诊和漏诊。病人一旦出现咳嗽、呕吐、呼吸不畅、挣扎等诱因时，可使脑疝突然加重，呼吸停止而死亡。

本案中，根据上述医学知识，结合中山大学法医鉴定中心中大法鉴中心［B20080033］病鉴字第5118号鉴定书的结论及被害人家属的陈述，可以得出如下结论：(www.xing528.com)

1．被害人是由于颅内囊肿占位性病变引起的脑疝致死的，病灶为星形胶质细胞瘤；

2．囊肿体积为3．5cm×3．5cm×2．0cm且囊壁较厚，说明被害人的病灶的形成已有很长时间了；

3．被害人的脑疝属于小脑扁桃体疝，又称枕骨大孔疝；

4．被害人在就诊以前就出现了头痛、呕吐等症状。根据上述临床表现可以得知，被害人在就诊以前脑疝已形成。

二、从药理进行分析，被告人给被害人注射的药品对脑组织不产生影响

根据药理学知识及被告人给被害人注射的药入手进行分析，可以得出如下结论：

1．被告人给被害人注射的是有维生素B6和维生素C及丹香冠心注射液，经过鉴定，上述药品均符合国家标准。

2．维生素B6和维生素C属于营养药品，不会对脑部组织产生刺激。

3．丹香冠心注射液的作用主要是活血化瘀，通脉养心。对身体产生作用的部位主要是心脏及心血管，不会影响到脑部组织。

4．注射总量为500毫升的液体，正常人的身体完全可以通过泌尿系统等进行代谢完毕，对身体不会产生不良影响。

三、从刑法原理上进行分析，非法行医致人死亡属于结果加重犯

非法行医罪，严重损害就诊人身体健康或造成就诊人死亡的，属于结果加重犯。从结果加重犯的犯罪构成特征上分析，基本犯罪行为和加重结果之间的因果关系是行为人承担加重结果刑事责任的客观基础。

我国刑法总则没有对结果加重犯作出规定，实践中，对结果加重犯缺乏明确的法律规则指引。但对结果加重犯的因果关系进行界定时，必须把握如下几点：

1．因果关系是行为人承担加重结果刑事责任的客观基础。具体到非法行医罪，除了行为人的主观罪过外，行为人的基本犯罪行为和加重结果之间的因果关系是行为人承担加重结果刑事责任的客观基础；

2．我国刑法学界基于辩证唯物主义的观点，认为刑法因果关系是指危害行为与危害结果间“内在规律性的引起与被引起的关系”。因此，具有客观性、先后时间性、条件性、复杂性和多样性的特征；

3．具体到非法行医罪，非法行医是一种严重扰乱公共卫生秩序的犯罪，同时还可能侵害公民的身体健康和生命权，有极大的社会危害性，因此，有人认为只要是非法行医过程中发生就诊人身体健康遭受严惩损害或死亡的，均应要求被告人承担相应的加重刑事责任。

我们认为这种观点有违结果加重犯的基本理论，扩大了刑事责任的承担范围。从事物的普遍联系看，发生在被害人死亡这一结果之前的诸多事件均可能成为死亡的原因，所要查明和判断的是被告人的非法行医行为是否内在的规律引起就诊人的死亡。

结合上述分析得出的结论，可以得出：

本案直接导致被害人死亡的原因是疾病，即被害人所患的脑疝。致使脑疝形成的直接原因是被害人本身的病灶，即被害人的脑内星形胶质细胞瘤。被害人的病灶形成已有很长时间。通俗说，被害人患有细胞瘤的病情有很长时间了。被告人误诊误治是事实，但被告人给被害人所用的注射液，既没有直接引起死亡，也没有加速原有疾病的恶化，只是一种毫无作用的治疗，不能改变原有疾病发展、变化的轨迹，不具有引起死亡结果的现实性。当然，被告人对被害人的就诊延误了被害人的病情。延误病情，这在非法行医案件中确实也是经常存在的情况。但必须分清作为承担刑事责任的延误行为和日常生活用语间的区别。从广义上来说，没有将被害人直接送往正规医疗机构救治的一切中间环节都可能成为日常生活概念上的延误，包括被害人家属的行为。但在法律上，被告人的误诊误治行为并没有对就诊人生理上产生足以引起某种结果或加速原有疾病的影响，同死亡结果没有因果关系。我们不能作这样的假设，如果被告人没有对被害人治疗，被害人家属就可能送其至正规医院，被害人的病情就可能好转，就不会发生死亡的结果。这样的假设中加入了过多的脱离案件事实的条件，同时也与医疗行为固有的风险性是不符的。

因此，本案中，被告人对被害人的死亡结果不具有刑法上的因果关系，不承担致人死亡的加重结果。但被告人非法行医，延误他人治疗，属于情节严重，应当承担非法行医基本犯罪的刑事责任。

（撰写人：彭峥嵘）