第三者责任保险赔偿核定金额成果

——王处兵诉永安财产保险股份有限公司深圳分公司保险合同纠纷案

【要点提示】

保险公司在保险合同中制定的条款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，系显失公平的格式条款且保险公司常未履行说明义务而不具有法律效力。只要受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材，保险公司即应对被保险人的医疗费用支出进行赔偿。

精神损害赔偿与物质损害赔偿在强制责任保险限额中的赔偿次序，请求权人（包括被保险人和受害人）有权进行选择。请求权人选择优先赔偿精神损害，对物质损害赔偿不足部分由商业第三者责任险赔偿。在生效法律文书未明确赔偿次序的情况下，请求权人起诉认为其承担的赔偿款非属精神损害抚慰金即应视为请求权人已对赔偿次序作出了选择。

【案例索引】

一审：深圳市罗湖区人民法院（2010）深罗法民二初字第2044号

【案情】

原告：王处兵

被告：永安财产保险股份有限公司深圳分公司

深圳市罗湖区人民法院经审理查明：原告就其所有的车辆粤B35G90向被告购买了第三者责任险和不计免赔特约险等险种，被告于2008年1月7日向原告出具了机动车保险单。该保险单约定：第三者责任险的赔偿限额为人民币50万元，保险期间自2008年1月8日零时起至2009年1月7日24时止；特别约定：第三者责任险为不计免赔险的子险；明示告知第2条：本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。永安财产保险股份有限公司提供的机动车第三者责任保险条款（A09H01Z01070319）（以下简称第三者责任保险条款）第1条规定：“机动车第三者责任保险合同（以下简称本保险合同）由本条款、投保单、保险单、批单和特别约定共同组成。”第7条规定：“下列损失和费用，保险人不负责赔偿：（二）精神损害赔偿；”第8条规定：“应当由机动车交通事故责任强制保险赔偿的损失和费用，保险人不负责赔偿。”第9条规定：“保险人在根据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔：（一）负主要事故责任的免赔率为15%；”第24条规定：“保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。被保险人或被保险机动车驾驶人根据有关法律法规规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故比例的，按照下列规定确定事故责任比例：被保险机动车方负主要事故责任的，事故责任比例为70%；”第25条规定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”此外，原告就车辆粤B35G90向中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司购买了机动车交通事故责任强制保险，医疗费用赔偿限额为人民币1万元，死亡伤残赔偿限额为人民币11万元。

2008年9月21日，原告驾驶保险车辆粤B35G90发生了交通事故并造成第三人郑远余和安毅人身损害。深圳市公安局交通警察局对此作出了事故认定书，认定原告承担事故损失的70%。事故发生后，第三人郑远余和安毅分别向深圳市龙岗区人民法院提起诉讼，要求本案原告及中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司赔偿相关损失。其中，（2009）深龙法民初字第2498号民事判决书认定郑远余的医疗费损失额为人民币344元，伤残损失额为人民币63442元（含精神损害抚慰金人民币2万元），判决中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应赔偿郑远余人民币56996元（含医疗费损失人民币344元），本案原告应赔偿郑远余人民币4753元；（2009）深龙法民初字第3484号民事判决书认定安毅的医疗费损失额为人民币776元，伤残损失额为人民币59741元（含精神损害抚慰金人民币2万元），判决中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应赔偿安毅人民币54124元（含医疗费损失人民币766元），本案原告应赔偿安毅人民币4475元。

原告先后支付了郑远余医疗费用人民币17137．5元及（2009）深龙法民初字第2498号民事判决书判决的赔偿款人民币4753元；支付了安毅医疗费用人民币12079．8元及（2009）深龙法民初字第3484号民事判决书判决的赔偿款人民币4475元。

原告认为：原告承担的医疗费责任为10000＋19207．8×0．7＝23445．46元。交强险限额承担1万元。余下的医疗费人民币13445．46元和原告赔偿了应由自己承担的郑远余损失人民币4753元、安毅损失人民币4475元共计人民币22673．46元，应由被告在商业第三者责任险限额承担。被告已赔偿给原告9639．76元，少赔偿人民币13033．7元，原告多次找被告协商赔偿事宜未果，原告为此诉至法院，请求判令：（1）被告在机动车交通事故保险范围内赔偿原告损失人民币13033元；（2）被告承担本案诉讼费用。

【审判】

深圳市罗湖区人民法院经审理认为：本案为保险合同纠纷，合同内容由第三者责任保险条款、保险单及特别约定等构成，被告应当按照合同约定全面履行自己的义务。本案的争议焦点有二：一是原告主张的医疗费用是否应剔除相关费用；二是龙岗法院两份判决书判决本案原告承担的赔偿款人民币4753元和人民币4475元是否属于精神损害抚慰金。

关于第一个焦点

被告依据第三者责任保险条款第25条的规定，辩称郑远余的医疗费用应剔除不合理费用人民币2930．86元及安毅的医疗费用应剔除不合理费用人民币2515．35元。对此，本院认为，原告主张的医疗费用不应剔除相关费用，理由在于：

1．从文义上理解，“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，该规定只能推断出不属于国家基本医疗保险范围的医疗费用不进行核定，但不能推断出“不属于国家基本医疗保险范围的医疗费用属于保险责任免除范围”的结论，且第三者责任保险条款中关于责任免除部分也未包含该内容；(www.xing528.com)

2．从法律上讲，即使该条款规定了免除保险人责任的相关内容，但被告在保险理赔时才告知原告医疗费用应剔除相关不合理费用，被告在订立保险合同时显然未对该条款作出明确说明，根据法律规定该条款不产生效力。另外，因龙岗法院两份判决书已判决中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司承担医疗费用人民币344＋776＝1120元，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司的医疗费用赔偿限额仅剩下人民币10000－1120＝8880元，原告主张按医疗费用赔偿限额人民币1万元予以全额扣减，属于当事人民事权利的自主处分，本院予以允许。因此，被告应赔偿原告的医疗费用损失为人民币（17137．5＋12079．8－10000）×70%＝13453元。

关于第二个焦点

本院认为，本案原告承担的赔偿款人民币4753元和人民币4475元是否属于精神损害抚慰金，取决于对中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司承担的赔偿款人民币111120元是否包含精神损害抚慰金人民币4万元问题的理解：如果包含，则原告承担的赔偿款不属于精神损害抚慰金；如果部分包含，则原告承担的赔偿款部分属于精神损害抚慰金；如果不包含，则原告承担的赔偿款属于精神损害抚慰金。对此，本院认为，中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司承担的赔偿款人民币111120元应理解为包含了精神损害抚慰金人民币4万元，本案原告承担的赔偿款人民币4753元和人民币4475元不属于精神损害抚慰金。理由如下：

1．从司法精神来看，最高人民法院于2008年10月16日在关于交强险中精神损害抚慰金赔偿问题的复函中提到：精神损害赔偿与物质损害赔偿在强制责任保险限额中的赔偿次序，请求权人有权进行选择。请求权人选择优先赔偿精神损害，对物质损害赔偿不足部分由商业第三者责任险赔偿。龙岗法院两份判决书虽未明确赔偿次序，但从原告认为其承担的赔偿款非属精神损害抚慰金的诉讼理由可推断出原告（即请求权人）已对赔偿次序作出了选择，即其认为精神损害抚慰金人民币4万元已在交强险赔偿责任限额内得到了全部赔偿。因此，原告认为其承担的赔偿款人民币4753元和人民币4475元不属于精神损害抚慰金的主张是符合上述司法精神的，本院予以采纳。

2．从保险合同的角度来看，第三者责任险的保险人在签订合同时应当预见到自己的最大合同义务是在保险金限额之下的第三人的物质损害。因此，在保险事故发生后，要求第三者责任险的保险人赔偿除精神损害之外的物质损害，并未超出其合同义务和合理预期；此外，在第三者责任险和交强险的保险人不同的场合，第三者责任险的保险人并不能要求交强险的被保险人或第三人按照特定的次序或者按照精神损害抚慰金占伤残损失总额的比例获得相应赔偿。因此，被告认为本案原告承担的赔偿款属于精神损害抚慰金和中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司承担的赔偿款包含了部分精神损害抚慰金的抗辩均不成立，本院不予采纳。

综上，被告应赔偿原告的损失数额为人民币13453＋4753＋4475＝22681元，扣除被告已赔偿给原告的数额人民币9639．76元，被告尚应赔偿原告的损失数额为人民币13041．24元。原告仅要求被告赔偿损失人民币13033元，原告放弃其差额部分，属于当事人民事权利的自主处分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，第六十五条第三款、第四款，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第一百二十八条之规定，判决如下：

被告应于本判决生效之日起十日内向原告赔偿损失人民币13033元。

该判决宣判后，双方当事人均没有上诉。

【评析】

本案涉及责任保险合同纠纷案件中经常碰到的两个问题：一是保险公司通常要求以国家基本医疗保险的标准对被保险人支出的医疗费用进行核定，对超出基本医保范围的费用不予赔偿的做法是否合理；二是精神损害抚慰金不属于责任保险的赔偿范围，如何判断被保险人的相关费用支出是否属于精神损害抚慰金的性质。

对于第一个问题

保险公司通常在保险合同中约定如下条款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，那么，该条款是否具有法律效力呢？笔者认为，只要受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材，保险公司即应对被保险人进行赔偿。理由为：

1．保险公司的前述规定系显失公平的格式条款而无效。我国《合同法》第40条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”保险公司所使用的保险合同条款都是经过保监会审批的，但这一事实本身并不能证明其合理性，法院必须作出独立的判断。基本医疗保险覆盖面非常广泛，且随着政策的变动而不断发生变化。被保险人在订立保险合同时，并不能预见到受害人会受到何种伤害，也就很难对基本医疗保险进行针对性的研究，其只能根据保险合同的相关条款对自己所获得的保险保障进行判断，即“依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任”都应当获得赔偿。保险公司以普通被保险人难以掌握的技术性规范“隐蔽地”对保险保障进行了限制，使得被保险人所获得的保险保障大幅“缩水”，这显然是不公平的。

2．保险公司在订立合同时因经常未对该免责条款作出明确说明，导致该条款无效。我国《保险法》第17条第2款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该规定所称的责任免除条款应当包括两者情形，即明确的免责条款和隐性的免责条款。本案涉及的免责条款即属于后一种类型，其对医疗费用仅在基本医疗保险范围内承担理赔责任的规定，实质上将超出基本医疗保险范围的医疗费用排除在保险责任之外。本案中，被告在保险理赔时才告知原告支出的医疗费用应剔除超出基本医保范围的相关费用，可见，被告在订立保险合同时显然未对该条款作出明确说明，根据法律规定该条款不产生效力。因此，法院没有采纳被告要求从原告主张的医疗费用中剔除相关费用的抗辩理由。

对于第二个问题

保险公司通常以被保险人支出的费用属于精神损害抚慰金的性质为由而拒绝在责任保险合同中予以赔偿。因被保险人往往针对同一机动车辆投保了交强险和责任保险，根据相关法律规定，精神损害抚慰金属于交强险的赔偿范围；如果精神损害抚慰金可以由权利人选择在交强险赔偿限额范围内优先得到赔偿，保险公司便不能以被保险人支出的费用属于精神损害抚慰金的性质为由而拒绝在责任保险合同中予以赔偿。对此，笔者认为，请求权人有权选择在交强险赔偿限额内优先赔偿精神损害抚慰金。首先，从司法精神的角度看，最高人民法院于2008年10月16日在关于交强险中精神损害抚慰金赔偿问题的复函中提到：精神损害赔偿与物质损害赔偿在强制责任保险限额中的赔偿次序，请求权人有权进行选择。请求权人选择优先赔偿精神损害，对物质损害赔偿不足部分由商业第三者责任险赔偿。在本案中，龙岗法院两份判决书虽未明确赔偿次序，但从原告认为其承担的赔偿款非属精神损害抚慰金的诉讼理由即可推断出原告（即请求权人）已对赔偿次序作出了选择；也就是说，精神损害抚慰金人民币4万元已在交强险赔偿限额人民币111120元内得到了全部赔偿。因此，原告认为其承担的赔偿款人民币4753元和人民币4475元不属于精神损害抚慰金的诉讼理由是符合上述司法精神的。其次，从保险合同的角度来看，责任保险的保险人在签订合同时应当预见到自己的最大合同义务是在保险金限额之下的第三人的物质损害。因此，在保险事故发生后，要求责任保险的保险人赔偿除精神损害之外的物质损害，并未超出其合同义务和合理预期；此外，在责任保险和交强险的保险人不同的场合，责任保险的保险人并不能要求交强险的被保险人或第三人按照特定的次序或者按照精神损害抚慰金占伤残损失总额的比例获得相应赔偿。本案中，法院认为原告承担的赔偿款不属于精神损害抚慰金的性质和中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司承担的交强险赔偿款包含了受害人的全部精神损害抚慰金，该判决理由无疑是正确的。

（撰写人：陈贵生）