(一)区卫生局
(1)辖区基本情况。包括人口、社会经济发展和人群健康状况。
(2)辖区社区卫生服务机构设置情况。包括不同性质的社区卫生服务机构数量。
(3)辖区社区卫生服务房屋建筑情况。
(4)近三年政府对辖区社区卫生服务的专项投入情况
(5)辖区各级各类卫生服务机构卫生服务提供基本情况。
(6)辖区社区卫生服务相关政策制定与制度建设等基本情况。
(7)辖区在发展社区卫生的过程中存在的问题、困难、特色与亮点、拟采取的策略和措施以及政策建议等。
(二)辖区社区卫生服务机构(中心/站)
(1)社区卫生服务机构设置基本情况。包括机构的性质、举办单位、服务人口、范围、是否纳入医保等基本情况。
(2)机构房屋及建筑物情况。包括面积、资金来源等。(www.xing528.com)
(3)机构人力资源状况。对社区卫生服务机构各类工作人员按照年龄、职称、学历、专业以及培训情况等进行人员结构调查。
(4)机构设备配置情况。对社区卫生服务发展所需的基本设备和重要设备进行详细调查。
(5)机构近三年财务收支及负债等情况。收入部分包括专项补助、业务收入等，支出部分包括人员经费、药品、房屋、医保网络维护以及人员培训等支出项目，负债总额由购买仪器设备、药品以及房屋建筑等组成。
(6)机构服务项目开展情况。以社区卫生服务的6大功能为基础进行调查。
(7)机构近三年服务提供情况。以社区卫生服务6大服务功能为基础，调查机构近三年服务提供的数量及变化趋势。
(8)社区卫生服务费用情况。调查社区卫生门诊平均处方费用、家庭病床日均费用以及门诊次均费用等。
(9)社区卫生服务机构规范化、科学化管理以及监督管理的制度落实情况。
(三)辖区居民和社区卫生服务利用者
(1)居民。包括居民两周患病情况、服务利用情况、就医机构选择意愿和原因、未利用服务的原因、社区卫生服务知晓和利用情况以及卫生常识知晓等情况。
(2)社区卫生服务利用者。从对人的尊重和以病人为中心两方面调查机构的反应性;从方便性、舒适性、经济性和安全性调查患者对社区卫生服务的满意度。
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