急性胆囊炎的症状和治疗

急性胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激引起胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症，本病多见于35～44岁中年女性。发病前常有进食油腻食物或饱餐史，或在夜间发作。既往可有胆囊结石病史；如为胆道蛔虫所致则可能有吐蛔或便蛔史。

【病情分析】

1．临床表现

（1）症状：突发右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射；可伴有恶心呕吐、发热、黄疸。

（2）体征：右上腹有压痛，伴肌紧张及反跳痛，莫菲征阳性，有时可触及肿大、有触痛的胆囊；肝区叩痛阳性；如果发生穿孔，可出现弥漫性腹膜炎的体征。

2．辅助检查

（1）血常规：白细胞增高，血生化可提示有肝功能损害及不同程度的黄疸。

（2）腹部B超：示胆囊增大，壁厚呈双边征，可见结石光团和声影，有时可见胆道中蠕动的蛔虫。

（3）CT检查：急性胆囊炎患者CT检查除可发现胆囊管或胆囊结石外，常表现为胆囊扩大，胆囊壁普遍性增厚，且增强扫描时可见胆囊明显强化。慢性胆囊炎常与胆石并存，CT除胆囊壁普遍增厚和增强扫描显示为壁强化外，胆囊大多扩张不良或缩小。若周围粘连，则可见胆囊皱褶变形。

（3）放射性核素检查：应用放射性核素99mTc－IDA做胆系扫描和照相，在造影片上常显示胆管，胆囊因胆囊管阻塞而不显示，从而确定急性胆囊炎的诊断。

【处置策略】

治疗原则：单纯型者可先保守治疗：解痉、抗感染；化脓性和坏疽性胆囊炎应该及时手术治疗。

1．一级处置

（1）对于怀疑本病的患者应该尽快转送至上级医院明确诊治，转送前可给予山莨菪碱（654－2）10～20mg或阿托品0．5mg肌内注射解痉止痛，但禁用吗啡、哌替啶（度冷丁）等镇痛药。

（2）对于保守治疗症状缓解的患者也应建议到上级医院进一步检查，明确有胆囊结石者，最好择期手术治疗。(www.xing528.com)

2．二级处置

（1）进一步检查，如血常规（可发现白细胞升高伴核左移）、腹部B超（可发现胆囊增大、囊壁增厚，大部分患者可以发现胆囊结石影，有时可见有蛔虫影；排除胰腺炎、尿路结石可能）、腹部平片（一般无异常发现，可用于排除其他急腹症，如穿孔、肠梗阻等）。

（2）对胆囊炎进行分型：对于单纯型胆囊炎患者可以先保守治疗，以后到专科医院择期手术治疗；需急诊手术者应由专人护送至上级医院或专科医院；如患者出现右上腹痛、寒战高热、黄疸并有休克表现和精神症状者，要考虑急性梗阻性化脓性胆管炎的可能，应紧急抗休克、抗感染，并立即护送至上级医院或专科医院手术治疗，转送途中注意患者血压、心率（每5～10分钟测量一次）。

（3）保守治疗

①适应证：发病3d无恶化、症状较轻，且在保守治疗下症状消退者；局部症状较轻，临床症状不典型者；初次发作的青年患者；年老体衰伴有心肺功能不全、不能耐受手术者。

②治疗措施：卧床休息，控制饮食，输液，必要时输血，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

解痉止痛：山莨菪碱（654－2）10～20mg或阿托品0．5mg肌内注射；维生素K38mg或维生素K130～40mg肌内注射。用哌替啶（度冷丁）等镇痛药物止痛者，必须先肌内注射阿托品解痉。

消炎利胆：33%硫酸镁溶液10ml口服，3／d；中成药：消炎利胆片、金胆片、胆石通口服。

应用广谱抗生素：头孢曲松0．4g，1／d，肌内注射；左氧氟沙星0．4g，1／d，口服；甲硝唑0．5g，2／d，口服。

3．三级处置

（1）在二级处置基础上，进一步辅助检查：血生化检查注意有无肝功能受损及黄疸（以直接胆红素升高为主），化验血尿淀粉酶排除合并胰腺炎可能；腹部CT检查可以发现胆囊增大、囊壁增厚及胆囊结石等，注意有无胰腺受累。

（2）手术治疗

①适应证：急性胆囊炎患者如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术；急性胆囊炎具备急症手术指征者，宜在发病48h以内施行急症手术；慢性胆囊炎胆石症者应择期施行手术；胆道结石与胆管炎患者在非发作期间应择期进行手术。

②手术方法：胆囊切除术、胆囊造瘘术、胆总管探查引流术、肠内引流术、肝叶切除术。