急性胰腺炎的病因、症状及治疗

急性胰腺炎是指多种病因引起胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶升高为特点。病变轻重不等，分为轻型和重型，轻型数日后可完全恢复，而重型有胰腺出血坏死者病死率高。此病多见于青壮年，女性高于男性。诱因常为大量饮酒、暴饮暴食、胆道梗阻如结石或蛔虫等。

【病情分析】

1．临床表现

（1）症状：急性上腹痛，多为持续性，较剧烈，可为钝痛、胀痛或刀割样痛，可向腰背部放射，可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等。疼痛常与体位有关，弯腰或起坐前倾时可减轻。

（2）体征：多数有上腹压痛，程度较轻，但严重者可有明显压痛伴有肌紧张和反跳痛；多伴有腹胀和肠鸣音减弱或消失；出血坏死型者可出现两侧肋腹部或脐周的皮肤青紫（前者称为Grey－Turner征，后者称为Cullen征）。如有胆道梗阻可出现黄疸。

（3）重型有胰腺出血坏死患者早期诊断不易，有以下表现者应当拟诊：①全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征。②有休克表现：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等。③低钙血症：血Ca2＋＜2mmol／L或8mg／dl。④出现腹水，穿刺腹水化验淀粉酶升高。⑤与病情不相符的血尿淀粉酶突然下降。⑥出现麻痹性肠梗阻。⑦Grey－Turner征或Cullen征。⑧肢体出现脂肪坏死。⑨消化道大量出血。⑩呼吸困难，呼吸频率＞30次／min，化验血PaO2＜ 60mmHg，吸氧后无明显改善。血白细胞＞18×109／L，尿素氨＞14．3mmol／L，葡萄糖＞11．2mmol／L（200mg／dl）（无糖尿病病史）。

2．辅助检查

（1）血常规：示白细胞升高及核左移。

（2）血尿淀粉酶检查：是诊断急性胰腺炎的重要检查。血清正常值为8～64温氏（Winslow）单位，或40～180苏氏（Somogyi）单位。急性胰腺炎患者胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，并由尿排出，故血尿淀粉酶增加。血清淀粉酶在发病后1～2h即开始增高，8～12h标本最有价值，至24h达最高峰，为500～3　000苏氏单位，并持续24～72h，2～5d逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后12～24h开始增高，48h达高峰，维持5～7d，下降缓慢。

（3）B超检查：可发现胰腺肿大、脓肿等。

（4）胰腺CT检查：是近年来被广泛接受的敏感的确诊急性胰腺炎的方法。胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大、水肿、坏死液化，胰腺周围组织模糊、增厚，并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发病，如胰腺脓肿、假性囊肿或坏死等，增强CT扫描坏死区呈低密度（小于50Hu）。

【处置策略】　处理原则：禁食、补液、抑酸、抗感染、导泻利胆与胃肠减压。

1．一级处置

（1）常规禁食，有条件者吸氧。

（2）怀疑本病者应尽快转送上级医院，转送途中注意患者血压、心率、呼吸（每10～15分钟测量一次）。如果患者没有明显腹胀、肠鸣音消失等表现，可以给予阿托品0．5mg或山莨菪碱（654－2）10mg肌内注射解痉止痛，但禁止使用镇痛药。

（3）有条件者建立静脉输液可先给予抗感染治疗：生理盐水100ml加环丙沙星0．2g静脉滴注；5%葡萄糖溶液500ml加甲硝唑0．915g静脉滴注；生理盐水500ml静脉滴注。

2．二级处置

（1）完善辅助检查：化验血尿淀粉酶升高，血常规可见白细胞升高伴核左移；腹部B超检查可见胰腺肿大、胰周渗液等，并注意有无胆道结石或蛔虫性梗阻；腹部透视或X线摄片检查可明确有无肠梗阻，并注意有无膈下游离气体以排除穿孔可能。化验血生化，注意有无电解质紊乱、高血糖、肝功能损害及黄疸等。(www.xing528.com)

（2）对于怀疑本病的患者应该立即转送至上级医院明确诊治。对于腹胀明显的患者可以留置胃管，进行胃肠减压以缓解症状。

3．三级处置

（1）完善辅助检查，进一步检查血、尿淀粉酶，如升高可以确诊为胰腺炎；对于重症患者应该进行胰腺CT检查，以明确有无胰腺坏死与出血，同时注意有无胆道梗阻。

（2）饮食：常规禁食，对治疗腹胀明显或有麻痹性肠梗阻、腹痛严重者应该插胃管，进行胃肠减压。在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐渐过渡到低脂饮食。

（3）监护：包括心电监护、血压监测，血常规、尿常规、粪常规测定，肾功能、肝功能测定，血清电解质尤其是血钙测定，血糖测定，血气分析。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。重症胰腺炎应做中心静脉压监测，并应在重症监护室中进行治疗。

（4）维持水电解质及酸碱平衡：应积极静脉补充液体和电解质（包括K＋、Na＋、Ca2＋、Mg2＋等），维持有效血容量。根据血压、心率，第1个24h可以补液3000～4000ml，以后2000～3000ml／d，其中至少含生理盐水1　000ml。见尿补钾（每日尿量＞500ml才可静脉补钾；每日补充15%氯化钾溶液20～30ml；15%氯化钾溶液10ml应该溶于500ml　5%葡萄糖溶液里静脉输入，绝对不能静脉入壶）。若血糖升高，输糖时应加入胰岛素。

（5）抑制胰腺外分泌

①抑制胃酸：雷尼替丁0．15g静脉入壶，每日2次；或法莫替丁20mg稀释后静脉注射，每日2次。

②生长抑素制剂：可以抑制胰液分泌，如施他宁首剂100μg静脉注射，以后每小时25μg持续静脉滴注，持续3～7d，对于重症患者如有条件应该尽早应用。

（6）抗菌药物的应用：轻度非胆源性急性胰腺炎不常规使用抗菌药物。对于胆源性急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗菌药物。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道菌。抗生素应选择抗菌谱为以革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。故推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物或第三代头孢菌素为一线用药，并根据细菌培养及药敏结果进行具体选择，疗程为7～14d，特殊情况下可延长应用。

（7）利胆导泻：33%硫酸镁溶液口服10～50ml，3～4／d。

（8）止痛：阿托品0．5mg或山莨菪碱（654－2）10mg肌内注射，每天2～3次（有麻痹性肠梗阻者慎用）；对于腹痛严重的确诊患者可酌情给予镇痛药，如哌替啶（度冷丁）50～100mg肌内注射，4～6h后可以重复一次（诊断明确之前禁用此类镇痛药）。

（9）内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，内镜介入治疗越早，并发症发生率、病死率越低。现主张发病72h内行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜下乳头括约肌切开术（EST）及内镜下胆管引流术（ENBD），可达到清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发。

（10）血管活性物质的应用：由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗药制剂、丹参制剂等。

（11）中药治疗：对水肿性胰腺炎应用中药治疗可收到良好效果，常用的方剂有柴胡15g，黄芩、胡黄连各10g，白芍15g，木香、延胡索各10g，大黄15g（后下），芒硝10g（冲服）。体温升高加金银花15g，连翘9g；轻度黄疸加茵陈9g；有胆道蛔虫症加苦楝皮30g。经口服或胃管注入。亦可选用大黄30g加入生理盐水200～300ml灌肠，2～3／d；丹参20～30ml，加入液体500ml中，静脉滴注，1／d。

（12）支持治疗：若有肝功能异常，可加用保肝药维生素C　3g加葡醛内酯（肝泰乐）0．4～0．6g加入500ml　5%葡萄糖液里静脉滴注，1／d；对于禁食时间较长的患者应该给予静脉营养支持。如有休克，应及时给予抗休克治疗、预防肾衰竭。

（13）手术治疗：以下情况需手术治疗：①诊断不明，需要开腹探查的；②出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效；③胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死；④胆源性胰腺炎处于急性状态，需要手术解除梗阻。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗基础上，经过72h，患者病情仍未稳定或进一步恶化，应进行手术治疗或腹腔冲洗。