上消化道大出血急危重症三级处置

上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆道等病变引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道大出血一般是指在短时间内失血量超过1　000ml或循环血量的20%。

【病情分析】

1．临床表现

（1）呕血、黑粪：是上消化道出血的特征性表现。呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块。

（2）失血性周围循环衰竭：程度随出血量多少而异。上消化道出血量400ml以内一般无症状。出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。出血达全身血量30%～50%即可发生休克。表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小及脉搏快而弱（脉率＞120／min）等，重者反应迟钝、意识模糊。若处理不当，可导致死亡。老年人病死率高。

（3）发热：大量出血后，24h内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5d。发热超过39℃，持续7d以上，应考虑有并发症存在。

2．辅助检查

（1）实验室检查：急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、粪或呕吐物的隐血试验（有条件可做放射性核素或免疫学隐血测定法）、肝功能及血肌酐、尿素氮等。血象示失血性贫血；出血早期可明显变化，经3～4h以上才出现贫血；正细胞正色素性贫血；出血24h内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；出血后2～5h，因应激反应，白细胞可达（10～20）×109／L，血止后2～3d恢复正常。

（2）胃镜检查：电子胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，对一些X线钡剂检查不易发现的贲门黏膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速做出诊断。胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

（3）X线钡剂检查：适用于一些肠道的解剖部位不能被一般内镜所见，但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3d后谨慎操作。

（4）选择性动脉造影：当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且尚可通过导管滴注血管收缩药或注入人工栓子止血。对碘过敏或肾衰竭者禁用。

（5）放射性核素显像：内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。

（6）剖腹探查：可与术中内镜检查相配合进行。

（7）出血是否停止的判断：应注意观察下列情况：呕血与黑粪情况；神志变化；脉搏、血压和呼吸情况；肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽；周围静脉特别是颈静脉充盈情况；每小时尿量。定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮。必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护。临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为1次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1　000ml，柏油样便可持续1～3d，大便隐血可达1周，出血2　000ml，柏油样便可持续4～5d，大便隐血达2周。若出现以下情况，应认为仍有活动性出血。①反复呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便；②胃管抽出物有较多新鲜血；③外周循环衰竭经补液及输血后未见改善。在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降；④血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织细胞计数持续增高；⑤肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃；⑥尿量足够时，血尿素氮仍持续升高。

如果患者自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。

【处置策略】　治疗原则：是迅速补足有效循环血量、纠正休克、积极止血、治疗病因、防止再出血。

1．一级处置

（1）拨打“120”请求支援。

（2）患者卧床休息，并抬高下肢，保持安静；保持呼吸道通畅，呕血时将头偏向一侧；禁食禁饮水，密切观察其病情如血压、呼吸、脉搏、尿量、神志、呕血及黑粪的量，用塑料袋分别留取其呕吐物和大便。必要时吸氧。

（3）有条件者迅速建立两条以上的静脉通道，尽快补液以纠正低血容量，用生理盐水1000～2000ml或5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖氯化钠溶液或林格液1　000～2　000ml快速滴注。

（4）积极运送病人到上级医院。运送途中应静脉快速补液，密切监测病情，保持呼吸道通畅，呕血时将患者的头偏向一侧以防窒息，并记录其呕血量及黑粪量。

2．二级处置

（1）在一级处置的基础上，立即给予吸氧（鼻导管），3～6L／min，尤其是发生休克时。

（2）观察病情：呕血及黑粪情况，意识、脉搏、血压与呼吸，皮肤温度与色泽，颈静脉充盈情况，尿量，红细胞和血红蛋白含量，必要时有条件者做CVP测定，老年、心脏病患者需做心电图监测。每半小时记录一次血压、脉搏，直到休克纠正为止。

（3）禁食：禁食2～3d，当病人呕血停止、黑粪量明显减少或无继续排黑粪时才可进食温凉的流质，后再逐步改为半流质或软食。出血量大时应常规给患者插胃管。

（4）纠正失血性休克：先输液，后输血，积极迅速补充血容量。当收缩压在6．67kPa（50mmHg）以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10．67～12kPa（80～90mmHg）水平，血压能稳住则减慢输液速度。输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐－70或其他血浆代用品，尽快补充血容量。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差＞4kPa（30mmHg）；肛温与皮温差从＞3℃转为＜1℃；尿量＞30ml／h；中心静脉压恢复正常（5～l3cmH2O）。

（5）止血药物(www.xing528.com)

①去甲肾上腺素：16～20mg加入冰水200～250ml中，混匀后分数次口服或胃管注入灌洗。

②10%碱式硫酸铁溶液（孟氏液）：10～30ml口服或胃管内注入。

③硫糖铝混悬液：每次10～15ml，3／d，用于急性胃黏膜出血。

④维生素K1：30～40mg／d，加入5%葡萄糖氯化钠溶液500ml静脉滴注，30～40滴／min。

⑤抗纤溶药物：常用药物有氨甲环酸（止血环酸，AMCA）0．2～0．4g，1～2／d，肌内注射或静脉滴注；氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）0．3～0．6g，1～2／d，静脉滴注。

（6）制酸药：H2受体阻滞药雷尼替丁150mg加入生理盐水20～40ml中缓慢静脉注射，2／d；或150mg加入生理盐水或5%葡萄糖氯化钠溶液250～500ml中静脉滴注，2／d。或法莫替丁20mg加入生理盐水20～40ml中缓慢静脉注射或加入生理盐水或5%葡萄糖氯化钠溶液250～500ml中静脉滴注，2／d。

（7）降低门脉压的药物。

①常规用垂体后叶素5U加入20～40ml生理盐水中静脉注射，后继以20～50U加入500ml液体内以0．4U／min持续静脉滴注，止血后减为0．1U／min为防止血压高，可与硝酸甘油合用。

②硝酸甘油每30min舌下含服0．6mg，或用另外一条静脉通道以40μg／min开始，渐增加到最大剂量400μg／min维持静脉滴注，保持收缩压在100mmHg左右，血止即停。

（8）检查病人的血常规、粪常规、呕吐物、腹部B超和心电图等。

（9）若经上述治疗仍不止血、需大量输血、有手术指征、已明确为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者、经过止血治疗后其病因仍不明确的患者，应积极送往上级医院救治。途中要静脉快速补液，监测患者的血压、心率及脉搏、呼吸、神志、尿量、粪便及呕吐等情况，保持呼吸道通畅，呕血时将患者的头偏向一侧以防窒息，并记录其出血量。

3．三级处置

（1）同二级处置方法。

（2）再检查血清电解质、肝功能、肾功能、凝血功能等，必要时行CT等检查。

（3）质子泵抑制药：奥美拉唑，首剂80mg静脉注射，后40mg静脉注射，每12小时1次。或泮托拉唑40mg静脉注射，2／d。或兰索拉唑，用于防止再出血，30mg，1／d，口服。

（4）生长抑素及其衍生物：有条件者用。

①施他宁：250μg加入生理盐水30ml于1～2min静脉注射，进行冲击，此后以3mg加入生理盐水或葡萄糖液500ml中，以250～500μg／h（12～16滴／分）的速度持续静脉滴注，连续3～5d，血止为止。

②善宁：0．1mg加入生理盐水20～40ml中静脉注射，此后0．3～0．6mg加入生理盐水500ml中，以25～50μg／h（12～16滴／分）持续维持静脉滴注；或每次皮下注射0．1mg，3／d，持续应用3～5d。

（5）气囊压塞止血：一般用三腔二囊管或四腔二囊管压塞胃底及食管中、下段静脉止血。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4．67～5．33kPa（35～40mmHg），使之足以克服门静脉压。初压可维持12～24h，以后每4～6小时放气1次，视出血活动程度，每次放气5～30min，然后再注气，以防止黏膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1～2小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24h后，放气观察1～2d才拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。

（6）内镜下介入治疗。

①经内镜药物喷洒：孟氏液或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。常用浓度5%～10%，每次50～100ml。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有效率80%。

②电凝、微波、激光止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。因此，要求病灶周围干净。若胃出血，电凝止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝不适宜。激光治疗出血的合并症较少。

③放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。

（7）动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0．1～0．2U／min，连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0．4U／min。止血后8～24h减量。注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。

（8）手术治疗：在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。