急危重症三级处置：肺动脉栓塞及溶栓治疗

肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍的临床或病理生理综合征。常由制动过度，如长期卧床、术后、下肢骨折、偏瘫、长时间乘坐车船及飞机等，造成血液循环缓慢；心肺疾病：如肺心病、风心病、冠心病，特别是心房颤动合并心力衰竭者；血栓静脉炎、下肢静脉曲张、肿瘤及血液病、糖尿病、肾病综合征、妊娠及分娩和口服避孕药物等引起。

【病情分析】

1．临床表现

（1）症状

①不明原因的呼吸困难及气促：因栓子的大小不同，呼吸困难的程度也不同。较小的肺栓塞常表现为活动后或用力排便、上楼梯时呼吸困难加重，巨大肺栓塞可以猝死。

②胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。多为突然发生的胸骨后压迫性疼痛，并且与呼吸运动有关，咳嗽时加重，病情严重者可发生类似急性心肌梗死样疼痛。

③咯血：多发生在合并肺梗死24h内，咯血量不多，为鲜红色，数日后变成暗红色。

④晕厥或休克：可为肺血栓塞的惟一或首发症状。多见于巨大栓塞，可有晕厥、大汗淋漓、血压下降、休克和心律失常等。

⑤咳嗽、发热、心悸等。

（2）体征

①呼吸系统：发热、呼吸急促，呼吸频率可达40～50／min，发绀。肺部可闻及湿性啰音、哮鸣音或胸膜摩擦音。

②循环系统：心动过速、右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音、肺动脉瓣区第二音亢进等。

③腹部检查：可有肝肿大等。

2．辅助检查

（1）动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压可正常或降低。

（2）心电图：最常改变的为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，心电轴显著右偏，顺钟向转位，完全或不完全右束支传导阻滞。有典型的SⅠQⅢTⅢ波形（1导联S波加深，Ⅲ导联异常Q波和T波倒置）。

（3）X线胸片检查：可呈多样改变。

①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加。

②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大。

③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。X线胸片对鉴别其他胸部疾病有重要帮助。

（4）血液检查：白细胞增加、血沉增快、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶及血浆D－二聚体异常升高。

（5）超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例，可以发现右心室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合肺血栓栓塞症，即可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。若长期存在肺动脉高压，可见右心室壁肥厚。

（6）放射性核素肺通气／灌注扫描：一般可将扫描结果分为三类：①高度可能：其征象为至少2个或更多叶段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。若结果呈高度可能，具有诊断意义。

（7）螺旋CT：肺血栓栓塞症的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。

（8）肺动脉造影：为肺血栓栓塞症诊断的经典与参比方法。其敏感性约为98%，特异性为95%～98%。肺血栓栓塞症的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。

【处置策略】

1．一级处置

（1）立即拨打“120”急救电话。

（2）有条件者吸氧，绝对卧床休息，注意保暖，避免用力大便。

（3）焦虑患者可给予地西泮（安定）10mg肌内注射。用阿托品0．5～1mg肌内注射或山莨菪碱（654－2）10mg肌内注射，以解除肺动脉血管痉挛。

（4）胸痛者给予曲马朵100mg，肌内注射。(www.xing528.com)

（5）迅速转上级医院。途中注意神志、血压、心率、呼吸情况。

2．二级处置

（1）一般急救处理同一级处置。

（2）急查X线胸片、心电图。

（3）抗休克：首先补充血容量，羟乙基淀粉溶液（706代血浆）500～1000ml，或低分子右旋糖酐及林格液等。

（4）升压药：给予多巴胺60～80mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml中，20～40滴／min，静脉滴注。

（5）治疗右心衰竭：可用毛花苷C（西地兰）0．4mg加入5%葡萄糖溶液40ml中静脉缓慢注射。必要时给予异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖溶液500ml中缓慢静脉滴注，合并应用利尿药如呋塞米20mg静脉注射或口服，同时限制食盐摄入量。

（6）改善呼吸功能：并发支气管痉挛时给予氨茶碱0．25～0．5g或二羟丙茶碱（喘定）0．25～0．5g加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，症状好转后改为氨茶碱每次0．1g，3／d，口服。

（7）抗凝治疗：肝素5000U或低分子肝素5000U皮下注射，每日1～2次，连用3～5d。应检查血小板，若血小板迅速减少达30%以上应停止使用。

（8）转送上级医院。途中注意神志、血压、呼吸及咯血情况。

3．三级处置

（1）急救处理同二级处置。

（2）血液检查：血常规、凝血三项、D－二聚体、肝功能、心肌酶及血气分析。

（3）螺旋CT及磁共振或放射性核素检查。有条件者肺动脉造影。

（4）溶栓治疗：适用于发病14d内无禁忌证者。

①适应证：主要用于大面积肺栓塞及伴有休克者，发病少于5d者溶栓治疗较为理想。

②禁忌证：绝对禁忌证有活动性出血及颅内新生物，近2周内有过卒中或颅内手术史。相对禁忌证有2周内有大手术、分娩、外伤。近10d内做过活检或创伤检查（如腰穿、胸穿等）、妊娠、胃溃疡出血等。

③溶栓用药（可任选一种）

尿激酶：15万～20万U加入5%葡萄糖溶液100ml中于30min内静脉滴注，随后每小时20万U静脉滴注12～24h。

链激酶：首剂15万～20万U加入5%葡萄糖溶液100ml内静脉滴注30min，随后每小时10万U持续静脉滴注12～72h。给药前0．5h先给异丙嗪（非那根）25mg肌内注射或静脉注射地塞米松5～10mg，以防过敏。

③重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）50～100mg持续静脉滴注2h。

④注意事项：溶栓前及溶栓过程中应注意监测血小板、凝血酶原时间及活动度、活化部分凝血活酶时间，以防止出血，使用尿激酶溶栓期间勿用肝素。

（5）抗凝治疗

①肝素：负荷量为2000～3000U／h，继之500～1000U／h维持2～3d，用药前应测定活化部分凝血时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、血小板、血红蛋白。

②低分子肝素：通过与抗凝血酶Ⅲ及其复合物结合，加强对X因子和凝血酶的抑制作用。推荐用法：根据体重给药（U／kg或mg／kg），1～2／d，皮下注射。无须监测APTT和调整剂量。

达肝素钠：200U／kg皮下注射，1／d，单次剂量不超过18 000U。

依诺肝素钠：1mg／kg皮下注射，12h1次。

那曲肝素钙：86U／kg皮下注射，12h1次，连用10d；或171 U／kg皮下注射，1／d。单次剂量不超过17000U。

③华法林：可以在肝素／低分子肝素开始应用后的第1～3日加用口服抗凝药华法林，初始剂量为（3．0～5．0）mg／d。由于华法林需要数日才能发挥全部作用，因此与肝素／低分子肝素需至少重叠应用4～5d，当连续2d测定的国际标准化比率（INR）达到2．5（2．0～3．0）时，即可停止使用肝素／低分子肝素，单独口服华法林治疗。

（6）外科手术：经上述药物治疗无效时可行肺动脉血栓摘除术或下腔静脉阻断术或通过心导管植入滤器。