肺炎是肺实质性炎症，可累及肺叶、肺段或邻近的肺泡或间质组织，可由多种病原体引起，其中以细菌性肺炎最为常见。病毒性肺炎临床症状通常比较轻，细菌性肺炎比较严重。
【病情分析】
1．临床表现
（1）肺炎的共同特征：为发热、寒战、咳嗽、咳痰、胸痛和呼吸困难。病变部位听诊呼吸音粗糙或有湿性啰音，但临床症状的差异较大，取决于感染的程度和何种细菌所引起。
（2）细菌性肺炎：发病前常有上呼吸道感染症状，起病急骤，通常有高热，体温在数小时内可上升至39～40℃。胸部刺痛，随呼吸和咳嗽加剧。咳嗽，咳铁锈色脓痰。常伴有恶心、呕吐，周身不适和肌肉酸痛。
（3）支原体肺炎：最初症状类似于流感，有周身不适，咽喉疼痛和干咳，随着疾病进展，症状加重，可出现阵发性气促等症状。
（4）病毒性肺炎：起病缓慢，头痛、乏力、肌肉酸痛、发热、咳嗽、干咳或少量黏痰，流感病毒性肺炎开始为典型的流感症状，12～36h内，出现呼吸增快，进行性呼吸困难、发绀，可发生呼吸衰竭及休克，两肺可闻及湿性啰音或哮鸣音。
（5）真菌性肺炎：可发生于免疫力低下的患者，表现为发热，咳嗽，咳白色泡沫样痰。
（6）吸入性肺炎：为液体、颗粒性物质或分泌物进入下气道引起，多见于久病卧床的患者。如吸入量大，可引起急性肺损伤或阻塞远端的支气管。出现急性呼吸困难，呼吸急促及心动过速或发热、咳嗽、咳痰等类似细菌性肺炎的症状。
（7）重症肺炎：病人意识障碍；呼吸频率＞30／min；血压＜90／60mmHg；X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；少尿，尿量＜20ml／h，或＜80ml／4h。
（8）中毒性肺炎
①休克型：表现为神志恍惚或淡漠，面色苍白，四肢湿冷，口唇及指端发绀、脉速、血压降低等休克表现。
②脑水肿型：多见于儿童。表现为烦躁不安，惊厥，嗜睡或昏迷，血压正常或升高，面色灰暗，呼吸急促，喷射性呕吐。若出现颈项强直、瞳孔大小不等、呼吸节律不规律、叹息样呼吸提示有发生脑疝的可能。
2．辅助检查
（1）X线检查：各型病原体的X线表现有其特点。
①肺炎链球菌：表现为肺叶或肺段实变。早期呈纹理增粗或局限于某肺段、肺叶的淡薄阴影。实变期表现为叶、段分布的大片均匀致密阴影；在实变阴影中可见支气管充气征。消散期阴影密度降低，形成散在不均匀片状影，呈现“假空洞征”，多数病例在起病3～4周后才完全消散。
②金黄色葡萄球菌：显示肺段或肺叶实变，可形成空洞或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的肺气囊腔。另一特征是X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。部分病例有脓胸、气胸或脓气胸的X线征象。胸部X线平片显示病程中炎性浸润、脓肿、气囊肿、脓胸、脓气胸四大征象，且病灶具有多样性、多变性、易变性、速变性等重要特征。血源性葡萄球菌肺炎早期在两肺的周边部出现大小不等的斑片状或团块状阴影，边缘清楚，直径为1～3cm，随病变进展，病灶周围出现肺气囊肿，迅速发展为肺脓肿。
③肺炎克雷白杆菌：肺叶或肺段实变，蜂窝状囊肿，叶间隙下坠。
④支原体：肺部病变表现多样，早期为间质性肺炎，而后发展为斑点片状或均匀的模糊阴影，近肺门较深，下叶较多。可单叶或单肺段分布，也可多叶实变。少数病例有少量胸腔积液。
⑤病毒性肺炎：肺部小片状浸润或广泛浸润，严重者双肺弥漫性结节性浸润。胸部X线检查，病初可见沿肺门向周边走向的炎症浸润，以后出现散在性片状、絮状影，常分布于多个肺野，晚期则成融合改变，多集中于肺野的内中带，类似肺水肿。
⑥曲霉菌肺炎：两肺中下叶纹理增粗，空洞内可有球影，可随体位移动，胸膜为基底的楔形影，内有空洞，晕轮征和新月体征。
（2）病原学检查：是确诊各型肺炎的依据，但对于支原体肺炎和病毒性肺炎，病原学的诊断较为困难。在采集呼吸道培养标本时尽可能在抗生素应用前采集，避免污染，及时送检，其结果才能起到指导治疗的作用。明确病原学诊断有助于临床治疗，尤其对于医院获得性肺炎。但是，病原学诊断的阳性率和特异性不高，而且培养结果滞后，不利于指导早期的抗菌药物治疗。因此，可根据肺炎是社区或医院获得来估计可能的病原体类型。
（3）血液学检查：细菌性肺炎一般表现为白细胞升高，但其他类型的肺炎血象中白细胞可以升高或下降。
【处置策略】(www.xing528.com)
1．一级处置
（1）对症治疗
①高热时给予酒精擦浴及冰袋降温，气急或发绀时可经鼻导管吸氧。
②让病人卧床休息，多进水，进食易消化的食物或半流饮食。注意补充足够的蛋白质、热量、维生素。
③不要滥用激素，对剧烈咳嗽者可给予镇咳药。痰稠不易咳出时，可服氯化铵0．3～0．6g或溴己新8～16mg，3／d；干咳无痰者可用复方甘草片3片，或喷托维林25mg，3／d。
（2）转院：尽快转上级医院，途中注意体温、血压、脉搏与呼吸的变化。
2．二级处置 在一级处置基础上进一步做以下检查与治疗。
（1）吸氧。
（2）检查患者的血常规、X线胸片。
（3）抗感染治疗：抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。
①肺炎球菌肺炎：经诊断即应给予抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。首选青霉素G，对于成年轻症患者可用80万～120万U／次，每8小时一次肌内注射。病情重者，青霉素G 640万～800万U／次，静脉滴注，每6～8小时一次或每日剂量1 000万～3 000万U，分4次静脉滴注。
②葡萄球菌肺炎：强调早期引流原发病灶，选用敏感抗菌药。首选耐青霉素酶的青霉素如苯唑西林，剂量为每日8～12g，分2～3次静脉滴注，重症可合用庆大霉素，每日剂量l6万U，分2次小壶滴入。
③支原体肺炎：早期使用适当抗生素可减轻症状，缩短病程。首选红霉素，成人每日剂量2g，分次口服或每日1．5g静脉滴注。或罗红霉素每日0．3g，分2次口服。或阿奇霉素每日0．5g，每日1次。
④脑水肿型肺炎：治疗可给予20%的甘露醇溶液125～250ml，15～30min内静脉滴完，呋塞米20mg，肌内注射或静脉注射。地塞米松15～30mg，加入液体中静脉滴注。
⑤真菌性肺炎：选用两性霉素B、糠唑、氟康唑、伊曲康唑等药物。
⑥中毒休克型肺炎：伊曲康唑等药物。给予抗休克治疗，具体方法参阅相关章节。
⑦吸入性肺炎：针对病原微生物使用抗生素。在医院以外发生吸入性肺炎的患者，一般有厌氧菌感染，但吸入性肺炎除涉及厌氧菌以外，革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是混合感染中最主要成分，痰培养药敏试验有助于抗生素的选择。
⑧重症肺炎：首先应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素、β－内酰胺类酶抑制药、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β－内酰胺类、广谱青霉素、β－内酰胺类酶抑制药、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。
⑨重症患者应监测病情，包括神志、呼吸、脉搏、血压及尿量，建议到上级医院就诊。
3．三级处置
（1）基本处理方法同二级处置。
（2）痰直接涂片做革兰染色及荚膜染色镜检。
（3）有呼吸衰竭者，给予呼吸机辅助呼吸。
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