阵发性室上性心动过速-急危重症三级处置

阵发性室上性心动过速主要指依赖房室结的折返性心动过速，90%以上为房室结折返性和房室折返性心动过速，其他尚有窦性和房性阵发性心动过速等。

【病情分析】

1．临床表现　情绪激动、体位改变、过度疲劳、吸烟等常为本病的诱因。心动过速反复发作，常突然发作突然终止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、眩晕、心绞痛、低血压、多尿，偶发心力衰竭。

2．辅助检查　主要是心电图检查，心室率一般在150～250／min，节律规则，RR间隔均齐一致。QRS波群形态与时限正常（QRS≤0．12s。在束支阻滞或预激综合征时QRS超过0．12s）。P波可为逆行性或埋藏于QRS波群内。

【处置策略】

1．一级处置

（1）立即拨打“120”急救电话。

（2）救护车未到之前，可做迷走神经刺激法。

①用压舌板或筷子刺激患者会厌部，诱发患者恶心、呕吐，以达到终止室上性心动过速的目的。

②深吸气后屏气，再用力做呼气动作，或深呼气后屏气，再用力做吸气动作。

③颈动脉窦按摩：患者平卧位或侧卧位或半卧位，用拇指扪及甲状软骨上缘颈动脉搏动最强处，将动脉推压向颈椎方向压迫或按摩。先右侧，无效再换左侧，切忌两侧同时按压，以免脑缺血缺氧。每次压迫约5s，可重复按压。按压时用听诊器听心脏，当心动过速终止时，立即停止按摩。有效率为50%～80%。

④压迫眼球：患者平卧位，用示指压迫眼眶下眼球的上部（角膜上方球结膜处），使患者有痛感，不要用力过猛，以防视网膜剥离。先右侧，无效时换左侧。有效率达60%。

2．二级处置

（1）无预激综合征者：首选维拉帕米（异搏定）5mg加入5%葡萄糖溶液20ml中，5min内静脉注射，无效者15～30min后再注射1次。总量不超过15mg。

（2）有预激综合征者：首选普罗帕酮（心律平）70mg加入葡萄糖溶液20ml中，10～20min内缓慢静脉注射，无效者10～20min可重复1次，总量不要超过210mg。(www.xing528.com)

（3）腺苷6～12mg或三磷腺苷（ATP）10mg加入5%葡萄糖溶液5ml中快速静脉注射。或25%硫酸镁溶液10ml直接静脉注射，若无效10min后重复1次。

（4）有明显低血压或严重心功能不全者：毛花苷C（西地兰），首剂0．4mg加入5%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射5min，2～3h后，可重复使用0．2mg，一日总量不超过1．0mg。预激综合征伴室上性心动过速者禁用。

（5）伴有高血压或心绞痛：硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖溶液250ml中，15～20滴／分。美托洛尔每次25mg或阿替洛尔（氨酰心安）每次12．5～25mg，口服，2／d。

（6）伴有慢性阻塞性肺部疾病：应用钙拮抗剂比较安全，可选用维拉帕米（异搏定）5mg加入5%～10%葡萄糖液20ml中，缓慢静脉注射。若无效，15min后重复注射1次，有效后给予40～80mg口服，3／d，预防复发。

（7）儿童患者：首选腺苷每次0．1～0．5mg／kg，加入5%葡萄糖溶液2～5ml中快速静脉注射。

（8）孕妇：首选毛花苷C（西地兰），次选维拉帕米（异搏定）。用量：毛花苷C（西地兰）首剂0．4mg加入5%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射5min，2～3h后，可重复使用0．2mg，每日总量不超过1．0mg。若无效者可选用胺碘酮150mg加入5%葡萄糖溶液40ml中，缓慢静脉注射10min，继以450mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，10～20滴／分。

3．三级处置

（1）处理同一、二级处置方法。

（2）发作时血流动力学不稳定者，有心力衰竭、心绞痛、晕厥、休克等，经刺激迷走神经及药物治疗不理想者可应用同步电复律，有条件者可做食管心房调搏中止发作或射频消融治疗。

①同步直流电复律：顽固性室上性心动过速，药物治疗难以奏效或伴有休克、急性肺水肿、急性心肌梗死、心绞痛，无洋地黄过量，无易栓塞因素存在，在纠正电解质紊乱，充分镇静后立即给予25～60J直流电同步转复，无效时可增至75～150J。洋地黄中毒者禁用。

②射频消融术：经导管射频心内电消融的原理为对心肌组织的热作用，使心肌组织气化干燥、血液凝固、蛋白变性，心肌细胞发生凝固性坏死，从而达到阻断折返环，治疗心律失常的目的。

③起搏治疗或经食管、心房调搏超速抑制法：经以上方法治疗无效或患者对药物有不良反应或不能长期耐受服药者，用起搏或调搏治疗是一种有效而安全的治疗措施。

（刘　梅　贾乘骐　张淑艳）