室性心动过速的特征及诊断

室性心动过速简称室速，是指连续3个以上的室性期前收缩，是严重的室性心律失常。按发作时间长短可分为持续性室性心动过速和非持续性室性心动过速。

【病情分析】

1．临床表现　室性心动过速症状取决于心室率快慢、持续时间长短和有无器质性心脏病等。发病时可有头晕、黑矇、低血压、少尿、休克、心绞痛，甚至晕厥。心脏听诊第一心音强弱略有不等，颈动脉搏动与心搏可不一致。

2．辅助检查

（1）体格检查：室速发作时的体征可见颈静脉搏动强弱不等，有时可见较强的颈V波（大炮波），心尖区第1心音的强度和脉搏强度不一致。心率一般在150～200／min，节律可齐也可轻微不齐或绝对不规律；如QT间期延长的尖端扭转型室速可绝对不规律、脉搏细弱，同时可见面色苍白、四肢厥冷，还可伴有不同程度的精神症状。

（2）心电图检查：是诊断室速最有价值的检查。也可借助于24h动态心电图帮助诊断。室速的心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0．12s，ST－T波方向与QRS波群主波方向相反，但如果心室搏动起源于室间隔的高位，则QRS可以不那么宽大畸形；③心室率通常为100～250／min；④心律规则亦可不规则；⑤心房活动与QRS波群无固定关系形成房室分离，偶尔个别的心房激动心室夺获或出现室性融合波。心室夺获与室性融合波的存在是确定室性心动过速诊断的最重要依据。

（3）动态心电图检查：对某些非持续心律失常患者，做动态心电图检查是十分必要的，特别对那些怀疑由于心脏传导功能异常或心律失常引起的晕厥，但在常规心电图未能捕捉到的异常表现者，此项检查尤为适用。

【处置策略】

1．一、二级处置

（1）治疗原则：室速常常出现在器质性心脏病的患者，一般治疗应根据不同的器质性心脏病展开。无器质性心脏病发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；有器质性心脏病的非持续性室速应予以治疗，持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；如室速伴有明显的血流动力学障碍，应立即电复律。

（2）胺碘酮：室速发生较多者可用胺碘酮，静脉负荷量150mg加入5%葡萄糖溶液40ml中静脉注射，8min注完，然后以450mg加入5%葡萄糖溶液500ml中，15～20滴／min，静脉滴注。(www.xing528.com)

（3）利多卡因：50～100mg加入5%葡萄糖溶液20ml中稀释后静脉注射，3～5min注完，必要时5～10min后再给50mg，静脉注射总量不宜超过300mg；有效后以1～4mg／min速度持续静脉滴注。病情稳定后，改为美西律（慢心律）每次150mg，3／d（对Ⅲ级以上的室性早搏首选此药）。

（4）硫酸镁：25%硫酸镁溶液10ml加入5%葡萄糖溶液20ml中静脉注射，或25%硫酸镁溶液20ml加入10%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注。

（5）普罗帕酮（心律平）：70mg加入5%葡萄糖溶液40ml稀释后静脉注射，若无效，10～20min后可重复给药（静脉注射总量不宜超过210mg）。病情稳定后，改为口服每次150mg，3／d。

（6）积极治疗病因和去除诱因：有冠心病者给予扩血管治疗如口服硝酸异山梨酯（消心痛）、单硝酸异山梨酯缓释制剂及纠正低血钾，停用致心律失常药物。

（7）尽快呼叫“120”，协助指导抢救，或护送上级医院进一步治疗。

2．三级处置

（1）同一、二级处置方法。

（2）电复律：对药物治疗无效或伴有血流动力学改变，或低血压、心力衰竭、心源性休克、急性心肌梗死或室性心动过速超过2h者，应立即进行同步直流电复律。常用20～100J，无效时再用400J，对有严重血流动力学障碍者，可直接用300～400J。电复律前，可用溴苄胺250mg加入5%葡萄糖液20ml中静脉注射，以利于复律成功。

（3）人工心脏起搏：药物治疗无效，又不宜电复律的室性心动过速，可用右心室起搏治疗。