急危三级病情：心房扑动与心房颤动

心房扑动和心房颤动均称为房性心律失常，心房扑动是由于冲动在心房内连续折返环而发生的快速性室上性心律失常，心房颤动是心房肌出现不协调、不规则、快速而细小的乱颤。

【病情分析】

1．临床表现

（1）心房扑动：心房扑动的症状取决于有无器质性心脏病、基础心功能及心室率的快慢。如无器质性心脏病、心功能较好且心室率不快，则患者可无症状；反之，患者可有病因相关表现和心悸、气促，甚至发生心绞痛、心力衰竭、低血压、休克等。

（2）心房颤动：心房颤动的症状取决于有无器质性心脏病、基础心功能、心室率快慢及发作形式。特发性心房颤动和心室率不快时可无症状。反之，可有病因相关表现、心悸、气促、乏力等，尤以初发或阵发型者明显，严重者可出现晕厥、急性肺水肿、心绞痛或心源性休克等。

2．辅助检查　主要是心电图检查。

（1）心房扑动

①P波消失，代之以250～350／min的F波，幅度、形态完全相同，节律规整，呈锯齿状，等电位线消失。

②F波与QRS波之比多为2∶1或4∶1。

③心室率一般在80～160／min，多为150／min左右。

（2）心房颤动

①各导联P波消失，代之以心房颤动的小f波，频率为350～600／min，形态、振幅、相互间距离绝对不等，等电位线消失。f波在Ⅱ及V，导联上表现最明显。

②R－R间距绝对不等，频率多在70～160／min，偶尔心室率可达200／min以上。

③QRS波群呈室上性图形，若心房颤动合并室内差异传导，则QRS波群呈畸形。

【处置策略】

处理原则：控制心室率；恢复窦性心律并减少复发；预防血栓栓塞并发症。

1．一级、二级处置　以下药物选用一种。

（1）病因治疗：休息，治疗原发病，祛除诱因有利于恢复窦性心律。(www.xing528.com)

（2）终止心房扑动。

①洋地黄：毛花苷C　0．4mg加入5%葡萄糖液20ml中，缓慢静脉注射，必要时2～4h重复0．2～0．4mg，总量为1．2～1．6mg。转复后口服地高辛0．125～0．25mg，1／d或小剂量奎尼丁0．2g，1／d维持。

②奎尼丁：对心室率过快或心力衰竭者应先进行纠正后再复律。第1天口服奎尼丁0．1～0．2g，若无过敏反应，第2天口服0．2g，每2小时1次，共5次，连用2～3d。复律后用奎尼丁0．2g，2～3／d维持。

（3）控制心室率。

①阵发性心房颤动：因发作时间短暂、心室率不快且无明显症状时，可卧床休息、服镇静药，如地西泮2．5～5mg，2～4／d，无须特殊治疗。心室率过快、症状明显者，宜用洋地黄药物控制心室率，使休息时心率60～70／min，轻体力活动时心率＜90／min。常用洋地黄，如毛花苷C　0．4mg加入葡萄糖液20ml中静脉缓慢注射5min以上，控制心率后改用口服地高辛0．125～0．25mg，1／d维持，使心率控制在60／min左右为宜。

②持续性心房颤动：未经治疗者，往往因快速的心室率而诱发心力衰竭，且有并发动脉栓塞危险，因此需尽快控制心室率。毛花苷C为首选，尤其伴有心力衰竭者，亦可用β－受体阻滞药或维拉帕米。

（4）心房颤动的复律。

①奎尼丁：先给予0．2g口服，如无过敏反应或奎尼丁昏厥，次日给0．2g，每2小时1次，共5次，每次给药前测心率和血压，并观察心电图。若未转复又无毒性反应，可重复上述剂量1d，如仍无效，每隔2日增加剂量0．1g（最大量不超过0．4g）。转为窦性心律后即改为分剂量，每6小时口服1次，以后可试用每8～12小时口服1次，维持数月或更久。

②胺碘酮：0．2g，3／d，口服，转复呈窦性心律后，以0．2g，1～2／d，以后可根据情况改为0．1g，1／d至每4日1次维持。

③双异丙吡胺：每次0．2g，每2小时1次，直至转为窦性心律（每日最多不超过5次）。

④胺碘酮加奎尼丁：胺碘酮及奎尼丁各0．2g，3／d，转复后改为胺碘酮0．2g，1～2／d，口服维持，以后可根据情况改为每3日0．1～0．2g。

（5）预防房颤血栓栓塞并发症：心脏瓣膜病、心肌病并发的房颤需长期抗凝治疗；甲亢合并房颤者恢复窦性心律后抗凝治疗4～6周；房颤复律前抗凝治疗3周，恢复窦性心律后抗凝4周。

常用抗凝药物：肝素5　000U或低分子肝素5　000U，皮下注射2／d，连用5～7d（使用肝素时注意凝血时间维持在正常的2倍），之后改为华法林每天3mg，口服［保持国际标准化比值（INR）1．5～2．5］；或口服抗血小板制剂如肠溶阿司匹林每天100mg或噻氯匹定（抵克力得）250mg，2／d维持；也可用丹参滴丸10粒／次，3／d。

2．三级处置

（1）药物治疗：同一、二级处置方法。

（2）心房程控调搏：药物、电复律无效或因洋地黄中毒不宜电复律者，可采用经静脉右心房或经食管心房调搏超速抑制。成功率达70%。

（3）同步直流电复律：药物转复无效时可用电复律。方法：先静脉注射地西泮8～10mg，进行浅麻醉，以（50～100）～（150～200）J直流电量，对心脏进行同步电击。反复电击最多不宜超过4次，以免引起心肌损害。复律后给奎尼丁0．2g，每日3～4次或渐改为每日1次维持治疗，连用1～2周或更长。有心力衰竭、病态窦房结综合征、洋地黄中毒者禁用。心房颤动时间越短，成功率越高。心房颤动为细颤波、合并二尖瓣关闭不全和心功能不全者成功率低。