【病情分析】
1．骨折
（1）临床表现
①全身表现
休克：骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折引起的出血，可引起休克。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。
发热：出血量较大的骨折，血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38℃。开放性骨折出现高热时，应考虑感染的可能。
②局部表现
骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍。局部皮肤甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢时加剧，伴明显压痛。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。
骨折的特有体征：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。此外，骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。
（2）影像学检查：X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行X线摄片检查，可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。即使临床上已表现为明显骨折者，X线摄片检查也是必要的，可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况，对于骨折的治疗具有重要指导意义。
骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。有时不易确定损伤情况时，尚需拍摄对侧肢体相应部位的X线片，以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折，急诊摄片未见明显骨折线，如临床症状较明显者，应于伤后2周摄片复查。
①开放性骨折：骨折部位皮肤或黏膜不完整，骨折端与外界直接相通。可由直接暴力作用，使骨折部软组织破裂，肌肉性伤所致；亦可由间接暴力，由骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤引起。前者骨折所伴软组织损伤远比后者严重。
2．骨盆骨折
（1）骨盆分离试验与挤压试验阳性：医师双手交叉撑开两髂嵴，此时两骶髂关节的关节面合得更紧贴，而骨折的骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。医师用双手挤压病人的两髂嵴，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。有时在做上两项检查时偶然会感到骨擦音。
（2）肢体长度不对称有移位的骨盆骨折，可用测量来度衡。用皮尺测量胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离。向上移位的一侧长度较短。也可测量脐孔与两侧内踝尖端之间的距离。
（3）会阴部的瘀斑：是耻骨和坐骨骨折的特有体征。
（4）X线检查：可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。只要情况许可，骨盆骨折病例都应该做CT检查。
（5）嘱病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道无伤；排出血尿者表示有肾或膀胱损伤。如病员不能自动排尿，应导尿。导出清澈的尿液，提示泌尿道无伤；导出血尿，提示有肾或膀胱损伤；导不出尿液，可于膀胱内注入无菌生理盐水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂可能。尿道口流血，导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂。
（6）诊断性腹腔穿刺：有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可进行诊断性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔内脏器破裂的可能。阴性结果不能否定有腹腔内脏器损伤可能，必要时可重复进行。随着后腹膜间隙的血肿蔓延至前腹壁，穿刺的针头有可能误入已形成的血肿内，因此多次诊断性穿刺才得到的阳性结果其价值远逊于初次穿刺。
3．关节脱位
（1）共同特点：有明确外伤史；运动不能；局部肿胀、疼痛、压痛，关节畸形；无骨擦音、骨擦感；注意有无大血管神经创伤。
（2）不同部位关节脱位的不同表现。
① 肩锁关节脱位。肩锁关节脱位分为三型。
第一型：指肩锁关节囊与韧带损伤，并无确切的韧带断裂。表现为肩锁关节处有轻度肿胀与压痛，临床检查与X线摄片都不能发现锁骨外侧端有“半脱位”或“真性脱位”。
第二型：指肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端半脱位。在肩锁关节处有同样的体征，与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉。X线片上可看到锁骨外侧端挑起，与对侧比较，至少已有1／2以上已脱位，但不是完全性脱位。
第三型：指肩索韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。锁骨的外侧端已高出肩峰的上方，局部肿胀亦比上述两型重。肩关节活动亦受影响，肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛。
②肩关节脱位。
有外伤病史，或为倾跌，手掌撑地，肩部出现外展外旋；或为肩关节后方直接受到撞伤。轻微外伤不会产生创伤性肩关节脱位。
因患处疼痛、肿胀，患者不敢活动肩关节，以健手托住患侧前臂，头部倾斜，步入急诊室。
有方肩畸形，肱骨头脱出于喙突下，肩部失去圆浑的轮廓而出现方肩畸形。用手扪摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。
Dugas征阳性。在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁。有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。此征还可用来判断肩关节脱位复位是否成功。
③肘关节脱位。
患处肿、痛，不能活动，患者以健手托住患侧前臂，肘关节处于半伸直位，被动运动时伸不直肘部。
肘后空虚感，可摸到凹陷处。
肘部三点关系完全破坏，失去正常关系。
④桡骨头半脱位。多见于5岁以下的小儿，常有上肢被牵拉史。
小儿诉肘部疼痛，不肯用该手取物和活动肘部，拒绝别人触摸。
检查所见体征很少，无肿胀和畸形，肘关节略屈曲，桡骨头处有压痛。
⑤髋关节脱位。(www.xing528.com)
髋关节后脱位：有明显外伤史，通常暴力很大；有明显的疼痛，髋关节不能活动；患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形；可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显；部分病例有坐骨神经损伤表现，大多为挫伤，2～3个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。
髋关节前脱位：有强大暴力所致外伤史；患肢呈外展、外旋和屈曲畸形；腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。
髋关节中心脱位：有强大暴力外伤病史。一般为交通事故，或自高空坠下。后腹膜间隙内出血甚多，可以出现出血性休克；伤处肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往往有大血肿；肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度。
4．神经创伤
（1）共同特点：神经走行部位外伤史；或见于骨折或关节脱位时神经运动支支配范围运动障碍或肌力减弱，肢体畸形；神经感觉支支配范围感觉障碍或麻木。
（2）各神经损伤的不同表现
①上肢神经损伤
臂丛神经损伤：臂丛神经损伤主要分为上臂丛、下臂丛和全臂丛神经损伤。上臂丛损伤，主要临床表现与上干神经损伤相似，即腋神经支配的三角肌麻痹致肩外展障碍和肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍。下臂丛损伤主要临床表现为尺神经及部分正中神经和桡神经麻痹，即手指不能伸屈，并有手内部肌麻痹表现，而肩关节、肘关节、腕关节活动基本正常。全臂丛损伤表现为整个上肢肌呈弛缓性麻痹，全部关节主动活动功能丧失。
正中神经损伤：正中神经于腕部和肘部，位置表浅，易受损伤，特别是腕部切割伤较多见。正中神经在肘上无分支，其损伤可分为高位损伤（肘上）和低位损伤（腕部）。腕部损伤时所支配的鱼际肌和蚓状肌麻痹及所支配的手部感觉障碍，临床表现主要是拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是示指、中指远节感觉消失。而肘上损伤则所支配的前臂肌亦麻痹，除上述表现外，另有拇指和示指屈曲功能障碍。
尺神经损伤：尺神经易在腕部和肘部损伤，腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。肘上损伤除以上表现外另有环指、小指末节屈曲功能障碍。
桡神经损伤：桡神经在肱骨中、下1／3交界处紧贴肱骨，该处骨折所致的桡神经损伤最为常见，主要表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤，主要是手背虎口处皮肤麻木区。典型的畸形是垂腕。如为桡骨小头脱位或前臂背侧近端所致骨间背侧神经损伤，则桡侧腕长伸肌功能完好，伸腕功能基本正常，而仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍。
②下肢神经损伤
股神经损伤：股神经损伤较少见，且多为手术伤，伤后主要临床表现为股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。
坐骨神经损伤：坐骨神经由胫神经和腓总神经组成，损伤后表现依损伤平面而定。髋关节后脱位、臀部刀伤、臀肌挛缩手术伤以及臀部肌注药物均可致其高位损伤，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，导致膝关节不能屈、踝关节与足趾运动功能完全丧失，呈足下垂。小腿后外侧和足部感觉丧失，足部出现神经营养性改变。由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态，行走时呈跨越步态。如在股后中、下部损伤，则腘绳肌正常，膝关节屈曲功能保存。
胫神经损伤：胫神经常支配小腿后侧屈肌群和足底感觉。股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。
腓总神经损伤：腓总神经易在腘部及腓骨小头处损伤，导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈内翻下垂畸形以及伸
、伸趾功能丧失，呈屈曲状态及小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。该处损伤位置表浅，神经均可触及，应尽早手术探查。功能不恢复者，晚期行肌腱移位或踝关节融合矫正足下垂畸形。
5．血管创伤 有外伤史；常伴有休克，伤口有大出血、搏动性血肿或张力性血肿，肢体远端血供障碍，肢体颜色苍白、发冷，毛细血管反应慢，远端动脉（如桡动脉、足背动脉）搏动消失或微弱；可有肢体套式感觉障碍或运动障碍。
【处置策略】 防止外周出血，以降低早期病死率；避免肢体伤口感染；尽早治疗可降低晚期肢体功能障碍的发生率。
1．一级处置
（1）呼叫“120”急救系统。
（2）止血、包扎。
（3）出血严重，有休克症状者应给予补液抗休克治疗，可静脉滴注平衡液等500～1000ml。
（4）固定：有骨折者以夹板固定患肢，能防止再发生成角、旋转和侧方移位，具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少等优点。适用于四肢闭合性管状骨、开放性骨折和陈旧性骨折。
（5）搬运：脊柱创伤者的搬运方式对预后至关重要。正确的方法是采用担架、木板甚至门板运送，先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上，或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。
2．二级处置
（1）一般急救处理同一级处置。
（2）行X线检查以进一步明确诊断。
（3）对8h以内的开放性伤口应行清创术，8h以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。如伤口已有明显感染，则不做清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
（4）无开放性骨折、无神经血管创伤的创伤，可缝合伤口。组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。
（5）关节脱位者，行手法复位。
（6）止血：立止血1000U静脉注射或肌内注射，酚磺乙胺（止血敏）1．0～2．0g、维生素K110～30mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水500ml中静脉滴注。
（7）肌内注射破伤风抗毒素。
（8）合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。可应用青霉素、头孢唑啉钠（先锋霉素Ⅴ）、红霉素等。
（9）需进一步处理者迅速送上级医院就诊，搬运过程中严格制动，防止加重出血或神经损伤等。
3．三级处置
（1）基础急救处理同二级处置方法。
（2）可疑大血管损伤者可行血管造影、超声波检查以明确诊断或手术探查。必要时行CT检查以明确诊断。
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