【病情分析】 腹部外伤诊断的关键是确定有无腹内脏器损伤，主要临床表现为出血性休克与腹膜刺激征。应仔细询问受伤的时间及部位，受伤时的体位、致伤物的种类。
1．外伤史
（1）单纯腹壁伤：腹痛部位局限，体位改变疼痛无明显变化，且随着时间延长而减轻。
（2）肝脾创伤
①腹痛范围较广泛，在搬动或变动体位时疼痛更为明显，腹痛常逐渐加重。
②恶心、呕吐，创伤早期即出现休克。
（3）胃、十二指肠及其他空腔脏器、结肠、直肠创伤：刀割样剧烈疼痛，晚期休克，呕吐物常有鲜血或血块。较晚出现腹胀、便血或肛门有血液流出。
（4）开放性腹部创伤：腹壁见穿透性伤口，腹内脏器可有外露。
2．症状
（1）腹痛：为首发主要症状。
①单纯腹壁伤：腹痛部位局限，体位改变疼痛变化不明显，且随着时间延长而减轻。
②腹内脏器伤：一般腹痛范围较广泛，常逐渐加重，体位改变时疼痛加重。
③胃、十二指肠、近段空肠、胆道和胰腺损伤：由于大量胃液、肠液、胆汁、胰液流入腹腔，可引起刀割样剧烈疼痛。
④单纯的腹内出血：腹痛相对较轻，有时仅有胀痛或钝痛（此种情况应重视观察和反复问诊）。
（2）恶心与呕吐：为腹膜受刺激常见的症状，上消化道损伤时，呕吐物常有鲜血或血块。
（3）休克：多为肝、脾等实质性脏器或大血管破裂大出血所致，单纯腹壁伤，一般不发生休克。出血量越多，休克也越重。伤后腹腔存在严重感染者可发生全身性炎症反应综合征，重者发生感染休克。
（4）血尿：表示有泌尿系损伤。若伤后无尿，膀胱叩诊无实音区，可能为膀胱破裂。
（5）腹胀：一般出现较晚，多为腹腔感染引起肠麻痹所致。腹腔内出血、腹膜炎、腹膜后出血，都可引起腹胀。
（6）便血：结肠、直肠损伤，可有便血或肛门有血液流出。
（7）伤口：开放伤均有伤口存在。伤口较小者，可因皮肤和肌肉收缩，使伤口进一步缩小，甚至不易被发现。有的伤口可不在腹部，甚至远离腹部，如弹道伤。
（8）其他特殊症状：腹部外伤后，可出现放射性疼痛。
①左肩疼痛：提示脾脏损伤，右肩疼痛，提示肝脏损伤。
②伤后出现两侧睾丸剧痛或阴茎异常勃起，常表示有腹膜后空腔脏器破裂，为脏器内容物刺激腹膜后神经所致。
③伤后上腹或右侧腹痛，同时出现右侧大腿放射性疼痛，可能存在腹膜后十二指肠损伤。
3．辅助检查 包括生命体征检查、腹部检查和肛门、直肠、阴道内诊及影像学检查。
（1）脉搏与血压：应两者结合观察。休克早期主要表现为脉搏细数，若脉搏进行性加速，血压进行性下降，为大出血的特征。若血压无明显变化，脉搏持续增快，多为空腔脏器损伤引起的腹膜炎。受伤一段时间后血压突然下降，常为延迟性脾破裂大出血。晚期脉搏加快、血压下降，多为腹腔感染引起的感染性休克。
（2）腹部检查
①视诊：注意腹部皮肤有无擦伤、瘀斑、血肿，腹式呼吸有无受限，腹部是否膨胀。注意观察伤口清洁度、大小、流出物、能否看到内脏及是否有内脏脱出等。观察伤口流出物，若不断有鲜血流出，表示有活动性出血；有胆汁流出者，常为肝、胆或十二指肠损伤；胃肠液流出，常为胃、小肠损伤；粪便流出，为结肠损伤；尿液流出，表示有泌尿系损伤。(www.xing528.com)
②触诊：腹内脏器损伤的重要体征为腹部压痛、反跳痛、肌紧张，压痛最明显处，常为脏器损伤部位。腹腔内出血，早期压痛及肌紧张较轻，反跳痛常不明显。空腔脏器伤，则压痛、肌紧张、反跳痛明显。休克严重时，这些体征可被掩盖或表现不明显。腹壁血肿、腹内血肿、肝脾肾包膜下出血时，可扪及包块。注意两季肋部有无肋骨骨折征象，如有应高度警惕肝、脾损伤，并做相应检查。
③叩诊：实质性脏器内出血及空腔脏器破裂，均可出现移动性浊音。实质性脏器损伤轻微、出血较慢时，可在脏器周围形成凝血块，该脏器实音区扩大。空腔脏器损伤时，肝浊音区缩小或消失。
④听诊：腹内脏器损伤，肠鸣音多减弱或消失。若经一段时间观察，肠鸣音恢复正常，多表示无腹腔内脏损伤或损伤较轻。
⑤直肠或阴道内诊检查：可确定有无肛管、直肠、子宫、附件损伤。腹（盆）腔内出血、积液或炎症感染，直肠膀胱窝或直肠子宫窝饱满。女性可行阴道后穹隆穿刺术确诊。
（3）其他检查：包括X线检查（胸腹）、B超检查、化验检查、诊断性腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗、CT检查等。
【处置策略】 急救的关键在积极抗休克，早期手术治疗。
1．一级处置
（1）仔细询问外伤史，检查伤口并对伤情进行初步评估，主要症状为腹痛、休克、恶心、呕吐、腹胀、便血与血尿。
（2）脉搏＞100次／min，血压低于90／60mmHg，积极补液抗休克：静脉滴注平衡盐液500～1000ml；止血：5%葡萄糖溶液250ml加酚磺乙胺（止血敏）3．0g、加氨甲苯酸（止血芳酸）0．3g静脉滴注。
（3）腹部穿透性伤：开放创伤，腹腔脏器可以从伤口脱出，注意不要将其送回腹腔，以免加重腹部污染。对于脱出的内脏，先盖上敷料，再用略大于脱出内脏的碗覆盖保护内脏，不要压迫脏器，然后用三角巾或布带包扎固定（固定时松紧要适当，防止保护环或碗移动或脱落），包扎后取仰卧位，屈曲下肢，腹部保温，防止肠管过度胀气。
（4）在给予上述急救处理的同时，呼叫“120”急救系统，后送上级医院。
2．二级处置
（1）一般急救处理同一级处置方法。
（2）查体：检查腹部压痛、反跳痛及腹肌痉挛或强直、肝脾浊音界、移动性浊音、肠鸣音等。
（3）实验室检查：腹内实质性脏器破裂出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容可下降，白细胞略升高，空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升，尿常规检查有助于发现泌尿器官损伤情况。胰腺损伤时，血尿淀粉酶数值多有升高。
（4）腹部平片或腹部透视：了解膈下有无游离气体、膈肌动度、肝脾影有无增大、腹膜后有无积气、肠管积气程度、有无异物存留及其部位。
（5）B超：了解有无内出血、腹腔是否有积液。肝脾包膜下血肿、肝、脾破裂等。
（6）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：腹穿见不凝血为阳性，可有假阳性或假阴性，如为阴性而又高度怀疑有腹内严重创伤时，应行腹腔灌洗检查。
（7）估计出血部位、出血量、输血量、输液量并抗休克。
（8）排除和救治多发伤有创面者清创缝合并肌内注射精制破伤风抗毒素。
（9）情况允许后将伤者紧急后送上级医院。伤情危急者，不能后送时，紧急开腹探查。
3．三级处置
（1）基础急救处理同二级处置。
（2）继续抗休克治疗。
（3）进一步实验室检查：血细胞比容、血清淀粉酶。
（4）腹腔镜、腹部CT检查：进一步明确诊断，指导治疗。
（5）早期进一步手术治疗。
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