狂犬病：病死率最高的传染病，人畜共患疫源，恐水病

狂犬病是由狂犬病毒侵犯神经系统引起的人类病死率最高的急性传染病，属人畜共患自然疫源性疾病，因常有恐水的临床表现，故又称“恐水病”。

【病情分析】

1．临床表现

（1）典型表现

①前驱期：潜伏期为4天至数年，常为1～3个月。常在劳累或饮酒后出现低热、乏力、纳呆等感冒表现。特征性症状为咬伤处出现痒、麻、痛、蚁走感或抽搐，并可沿神经通路扩展。前驱期末可出现恐惧感，喉头发紧，对声、光、风等刺激敏感。

②躁狂期：逐渐出现高度兴奋和极度恐惧，吞咽困难、呼吸困难、大量流涎、心率加快、血压上升、眼球突出、瞳孔扩大、大汗，饮水等微弱刺激皆可诱发抽搐、狂躁、极度恐惧、强行挣扎，试图逃出室外，攻击、咬伤他人。病人虽极渴但不敢饮水，见到水、听到水声甚至听到讲“水”都感到恐惧，形成特殊的恐水症。

③麻痹期：躁狂、痉挛等兴奋期表现逐渐停止，而出现眼肌、面肌、咽肌、四肢肌等进行性麻痹，继而出现昏迷，接着出现呼吸循环衰竭而死亡。此期一般为6～18h。

（2）不典型表现

①麻痹型：病人不能说话，无恐水症，有高热、头痛、伤口痛，继而四肢麻木，全身肌肉软瘫。腹胀、尿潴留、大小便失禁等。病人意识始终清醒，常因呼吸循环衰竭而死亡。

②色狂或慕男狂型：男性成为嗜色狂，患者在1d内可多次性交和（或）自发性射精；女性则仰慕男性。

2．辅助检查

（1）血常规：外周血白细胞总数轻度至中度升高，脱水时可达30×109／L，以中性粒细胞为主。

（2）脑脊液：常规检查多数正常，约1／4的病人为病毒性感染的表现，外观透明，白细胞轻度增高，以淋巴细胞为主，蛋白轻度增多，糖和氯化物正常。

（3）抗原检测

①免疫荧光抗体检测：取病人的唾液、鼻咽分泌物、尿液沉渣、角膜印片、皮肤切片或脑组织涂片用免疫荧光抗体染色检测狂犬病毒抗原，可靠性达95%。

②酶联免疫结合法：取病人的脑组织、脑脊液、唾液腺、唾液等标本检测狂犬病毒蛋白。此法具有快速、简单的特点，敏感性和特异性均较高。

（4）抗体检测：可采用中和试验、补体结合试验、血凝抑制试验、快速荧光灶性抑制试验和酶联免疫吸附试验等，目前国内多采用酶联免疫吸附试验进行检测。用病人的血清以1：50稀释，其光密度（OD）值为阴性对照的3倍以上，即P／N≥3为阳性。其诊断意义有限，因为感染者抗体的合成需在临床症状出现后才发现。

（5）病毒分离：取病人的脑组织、脑脊液、唾液腺、唾液接种动物，分离病毒，经中和试验鉴定即可诊断，但需时长，阳性率低。

（6）病理检查：脑组织检查与普通的病毒性脑炎无区别，可做脑组织印片或做病理切片，染色后镜检或直接免疫荧光检查内基小体。

【处置策略】　本病常无特殊治疗，病死率极高，主要在于被上述动物咬伤之前的预防。

1．一级处置(www.xing528.com)

（1）立即严格处理伤口，即使是被认为“健康”的狗或犬咬伤也应即刻处理伤口。立即挤压伤口出血或用火罐拔毒，然后用20%的肥皂水冲洗数次，再用大量的清水洗，其后用碘酒烧灼伤口。注意伤口不要缝合或包扎。

（2）尽快送被咬伤者到防疫站或上级医院，用抗狂犬病免疫血清在伤口周围做浸润性注射。

2．二级处置

（1）一般急救处理同一级处置方法。

（2）疫苗注射

①被狗、猫等动物咬伤者，尽快接受狂犬病疫苗皮下注射，每次2ml，1／d，共14d，不可拖延。若咬伤头、颈、躯干部位，则剂量加大，每次2ml，2／d，连用7d；后改用每日1次，再用7d。注射部位应经常变换。

②被来历不明或下落不明的犬或其他动物咬伤者、已经被打死不能继续观察的动物咬伤者、皮肤黏膜被狂犬的唾液污染者、在疫区被上述动物咬伤者、兽医、兽类检疫人员、狂犬病毒实验室工作人员等有可能被感染者也应进行疫苗注射。

（3）被狂犬、已感染的猫等动物咬伤后，则应尽快注射抗狂犬病血清，0．5～1．5ml／kg，一半肌内注射，3d内分次注射完；另一半在伤口周围浸润注射。注射前要做皮试，过敏试验阳性者也必须注射（按脱敏疗法注射）。同时在3d内开始进行狂犬疫苗注射，用法与前不同：每次2ml，于被咬当天、第3天、第8天、第14天、第30天各注射1次，第90天再加强注射1次，共6支，可维持1年。

（4）被咬伤部位在脚、伤口轻、且狗已被捉时，则应观察该狗14天，若犬发病，则对患者进行疫苗注射，否则就不必注射。通常其免疫可维持6个月。

（5）检查患者的血常规、尿常规、粪常规、心电图、X线胸片、B超。

（6）被上述动物咬伤后，伤口出现痒、麻木、蚁走感等前驱症状的患者应尽快送上级医院治疗，路途中需密切观察患者的精神等症状，尽量安静，不要用水，尽量避风和避光。

3．三级处置

（1）同二级处置方法治疗。

（2）医护人员要严密防护自己，同时要严格隔离病人，对治疗不能合作的病人可行必要的绑束；病房要保持安静、避光、避风，尽可能减少诱发抽搐的各种刺激。

（3）监护者应进行免疫接种。

（4）进一步查患者的血常规、脑脊液、抗原和抗体，病毒分离、病理检查等。

（5）应用镇静药：兴奋期病人用地西泮10mg，静脉注射，必要时重复；或加苯巴比妥（鲁米那）100mg肌内注射。或用地西泮50～100mg加入5%葡萄糖溶液500ml中持续静脉滴注。或用氯丙嗪（冬眠灵）25～50mg加异丙嗪（非那根）25～50mg，加入5%葡萄糖溶液中连续静脉滴注，但要密切监测患者的血压、呼吸、心率、神志等变化。也可试用大剂量苯妥英钠控制抽搐，每次0．25～0．5g加生理盐水20～40ml，缓慢静脉注射，每4～6小时1次。

（6）维持水、电解质平衡及营养供应：每日保持病人的液体总量为3000～4000ml，注意盐和糖的补充，钾盐3～4g，适当补充各种维生素、脂肪、氨基酸和蛋白质。尽早或在痉挛控制后插入胃管鼻饲。

（7）对症治疗：高热可给退热药。心率过快、血压升高，可用β受体阻滞药，如普萘洛尔（心得安）每次10mg，3／d；或美托洛尔每次25～50mg，2／d，以降低心率及血压。若心率＞140／min可用毛花苷C（西地兰）0．2～0．4mg加入5%葡萄糖溶液20～40ml中缓慢静脉注射；或用普罗帕酮（心律平）35mg加入生理盐水或5%葡萄糖溶液20～40ml中缓慢静脉注射；必要时重复使用。麻痹期应使用呼吸兴奋药，如尼可刹米（可拉明）、洛贝林（山梗菜碱）各1支静脉注射，或各3～6支加入5%葡萄糖溶液250～500ml中缓慢静脉滴注；或血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺等。有脑水肿时应以20%甘露醇溶液125～250ml快速静脉滴注，以防脱水。

（8）保持呼吸道通畅：必要时应及时行气管插管或气管切开接人工呼吸器或呼吸机，以便吸痰和维持呼吸。