隐匿性肾小球肾炎医案方患者仅有乏力感、血尿等非典型症状

隐匿性肾小球肾炎

医案

方某某，女性，18岁，建德市人，学生。

2005年4月就诊。自觉小便稍有红色，去医院就诊，尿常规镜检红细胞长期存在，24小时尿蛋白1.0克以内。乏力感明显，既往无肾炎病史，诊断为隐匿性肾小球肾炎，家长陪同前来就诊。查舌质红、花剥苔，脉象细滑无力，属于阴虚血热、迫血下行型。治宜滋养肾阴，清热凉血。

方用知柏地黄丸随症加减：生地黄15克，怀山药15克，茯苓10克，泽泻10克，牡丹皮10克，山萸肉10克，知母6克，黄柏6克，墨旱莲15克，小蓟10克，阿胶15克，白茅根30克。服后血尿消失，自觉病情明显好转，迄今未发。

隐匿性肾小球肾炎，又称无症状性血尿和（或）蛋白尿。是指症状及体征不明显，病程绵长，反复发作，病因病理改变多样，有轻度的持续性或间断性蛋白尿或血尿（有时为反复发作性肉眼血尿）的一类肾小球疾病。

病因

本病病因目前尚不清楚，一般认为与链球菌等病菌感染有关。中医学认为隐匿性肾小球肾炎属于“尿血”、“虚劳”、“腰痛”等范畴。其病因常由素体不足，感受外邪以致热毒扰肾、损伤血络或阴虚内热，迫血妄行，皆可导致血尿。蛋白是人体的精微物质，由脾化生，由肾固藏。脾肾气虚，不能固摄，精微下泻，故见蛋白尿：日久可导致气阴两虚，肝。肾亏虚，淤血内停，湿浊阻滞而成虚实夹杂之证。

临床表现

隐匿性肾小球肾炎大部分患者无明显症状及体征，部分患者可有腰酸、乏力、肉眼血尿等非典型表现。其临床特征主要为尿的异常，这种尿异常可表现3种形式：①持续性轻、中度蛋白尿，尿蛋白+～++，24小时尿蛋白定量小于1克，尿沉渣中可有颗粒管型，并可有少量红细胞（5个/HP）。病理改变多为轻度系膜增生或局灶系膜增生性。②持续或间断血尿为主，相差显微镜检查尿红细胞以畸形为主。常在发热、咽炎、过劳、受凉、药物损伤等诱因影响下，出现一过性肉眼血尿为局灶性增生。⑧持续性蛋白尿和血尿，有时还可出现水肿、血压增高等，但当诱因过后，又可回复到原来的隐匿状态。这类患者预后较差，易缓慢发展至肾功能不全。病理改变为较明显的系膜细胞增生，膜增生性、膜性肾炎和局灶硬化性肾炎的早期。

无症状性蛋白尿和（或）血尿是隐匿性肾炎的主要临床表现。临床上根据传统的宏观辨证，无症状性镜下血尿或蛋白尿，往往会无证可辨。但可对面唇舌色、口味喜恶、二便相关性、病史、用药史、脉象等中医学四诊内容及尿常规、尿（血浆纤维蛋白的降解物FDP）、肾活检的检查结果进行分析、辨证。本病治疗应根据标本虚实随证治之。

由于本病较少或毫无症状，常常处在一种无证可辨的状态，因此辨证分型要着重于一般情况及望、闻、问、切各诊所得的资料进行分析，并结合该病的发病机制进行考虑。

诊断

隐匿性肾小球肾炎的临床诊断、实验室检查特点主要包括：

无急、慢性肾炎或其他肾脏病史，肾功能基本正常。

无明显临床症状、体征，表现为单纯性蛋白尿和（或）肾小球源性血尿。

可排除其他肾小球性血尿或功能性血尿。

以轻度蛋白尿为主者，尿蛋白定量小于1.0g/24h，但无其他异常，可称为单纯性蛋白尿。以持续或间断镜下血尿为主者，无其他异常，相差显微镜检查尿以变形红细胞为主，可称为单纯性血尿。

中医辨证论治(www.xing528.com)

1．阴虚血热，迫血下行

主证：小便短赤带血，心烦难寐，口干口渴，目眩耳鸣，腰腿酸痛，舌质红，苔少，脉弦细数。

治法：滋养肾阴，清热凉血。

方药：知柏地黄丸。

用药：生地黄15克，怀山药15克，茯苓10克，泽泻10克，牡丹皮10克，山萸肉10克，知母6克，黄柏6克，墨旱莲15克。

随症加减：血尿明显者，加小蓟10克，阿胶15克，白茅根30克；腰酸明显者，加杜仲15克，牛膝15克。

2．脾胃气虚，统血无权

主证：小便频数带血，尿色淡红或镜下血尿，每于过劳后出现，倦怠少气，食纳减少，面色萎黄，舌淡，苔白，脉细。

治法：健脾益气摄血。

方药：归脾汤加减。

用药：北芪30克，白术10克，党参15克，当归10克，茯苓15克，炙甘草6克，大枣5枚，白芍12克，熟地黄15克，墨旱莲15克，阿胶15克。

随症加减：腰酸腰痛者，加杜仲15克，菟丝子10克；尿蛋白多者，加芡实15克、金樱子15克。

3．脾肾两虚，精微外泄

主证：小便频数，尿检查常有蛋白尿，精神困倦，饮食减少，面色萎黄，头晕耳鸣，腰脊酸痛，舌质淡，脉虚弱。

治法：健脾益气，补肾固摄。

方药：无比山药丸。

用药：山药15克，熟地黄15克，山萸肉10克，茯苓15克，菟丝子10克，金樱子15克，巴戟天10克，杜仲10克，北芪30克。

随症加减：形寒肢冷，加附子15克，肉桂5克。