急性肾小球肾炎的病因与溶血性链球菌A族感染有关

急性肾小球肾炎

医案

王某，男，2001年出生，宁波市人。

2004年因不慎上感后在半个月时突发颜面水肿、少尿，入治于当地医院。拟“急性肾小球肾炎”治疗，使用抗生素等药物治疗1个月未能彻底根治。于2005年3月10日初诊于我处，症见形体虚弱，少气，纳呆，无水肿，尿检蛋白＋～＋＋，偶见少量血尿。辨证为正气虚弱，脾肾两亏。急投中药15剂后，尿检正常，巩固治疗半年后痊愈。

方用藤梨根、石韦、泽泻、生黄芪、薏苡仁、茯苓、太子参、白茅根、六月雪、当归等。后复诊时则随症加减。

急性肾小球肾炎是由感染后变态反应引起的以两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的疾病，急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要临床表现，并可有一过性氮质血症的一组疾病。多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒及寄生虫感染也可能引起。可发生于任何年龄，而以儿童为多见，多数有溶血性链球菌感染史。呼吸道感染及脓毒病占绝大多数，其他感染包括各种球菌或杆菌、病毒等也可诱发。

病因

绝大多数急性肾小球肾炎与溶血性链球菌A族感染有关。溶血性链球菌A族感染引起急性肾小球肾炎的发病原理是由于链球菌的抗原成分和相关抗体形成免疫复合物以及因此介导的炎症反应引起的一系列肾脏的病理生理改变和肾功能损伤。

临床表现

起病急，病前2～3周常有上呼吸道炎等链球菌感染史。

发病后常有少尿，每日尿量少于400ml，70％有水肿。主要累及眼睑及颜面，晨起重，重者延及全身（甚至伴体腔积液），轻者仅体重增加。可出现短期肌酐、尿素氮增高，主要因肾小球滤过率急骤下降、水钠潴溜而引起，部分患者有肉眼血尿，呈洗肉水样或茶色。持续1～2周即转入镜下血尿，且合并有程度不等的蛋白尿。尿量可减少，血压增高见于30％～80％病例，还同时伴有乏力、恶心、呕吐、腹痛、头晕，年长儿可诉腰部钝痛。起病1～2周后尿量增加，水肿消退，血压下降，小便异常逐渐减少而消失。

诊断

链球菌感染1～3周后出现血尿、蛋白尿、少尿、水肿和高血压等典型症状，诊断多不困难。临床表现不明显者，应多次连续进行尿常规检查，根据尿液及血补体动态改变作出诊断。

尿常规：几乎所有的患者均有血尿，多数患者尿蛋白＜3g/d，大部分儿童尿蛋白于4～6个月后转阴。

血清补体测定：大部分患者血清总补体（CH50）和补体C，通常低于正常值的1/2，8周左右恢复正常。

中医辨证论治

1．风水泛滥

（1）风寒外束

主证：先有外感风寒，故恶寒恶风，发热无汗，全身酸痛，咳嗽气喘，面部水肿，小便不利，口淡不渴，脉象浮紧，舌苔薄白。

治法：疏风散寒，宣肺利水。

方药：麻桂五皮饮加减。(www.xing528.com)

用药：麻黄6克，桂枝10克，杏仁10克，陈皮10克，茯苓皮30克，桑白皮15克，大腹皮15克，生姜皮6克，怀牛膝10克，车前子（包煎）30克。水肿消失后应更方。

（2）风热袭表

主证：发热咽痛，乳蛾肿大，或有咳嗽痰黄，面部水肿，小便黄少，口干喜饮，大便偏干，脉象浮数，舌苔薄黄，舌质红，也可见肉眼血尿。

治法：疏风散热，宣肺利水。

方药：越婢五皮饮加减。

用药：麻黄6克，生石膏30克，杏仁10克，陈皮10克，茯苓皮30克，桑白皮15克，大腹皮15克，怀牛膝10克，车前子（包煎）30克，瓜萎皮15克。

随症加减：血尿明显者，加大蓟和小蓟各20克，牡丹皮10克，白茅根30克。

2．湿热内盛

主证：乳蛾化脓溃烂或疮疡肿痛，发热或无热，口苦口黏，口干喜饮，腹胀纳少，或有便秘，小便短赤，面部及四肢水肿，脉弦滑数，舌苔黄腻，舌质红，也可兼有血尿。

治法：清热解毒，渗利水湿。

方药：五味消毒饮合五皮饮加减。

用药：金银花30克，蒲公英15克，紫花地丁15克，野菊花15克，天葵子10克，大腹皮15克，陈皮10克，茯苓皮30克，桑白皮15克，怀牛膝10克，车前草30克，砂蔻仁各6克。

随症加减：有血尿者，加大蓟和小蓟各15～30克，牡丹皮10克，白茅根30克，生地黄10克。

3．阴虚湿热

主证：水肿消退，面红烦热，口干喜饮，口黏口苦，手足心热，腰酸乏力，大便干结，尿黄灼热，或有尿血，脉象细数，舌质红，根部微见黄腻苔。

治法：滋养肾阴，清利湿热。

方药：知柏地黄汤加味。

用药：知母10克，黄柏10克，生地黄10克，山萸肉10克，山药10克，牡丹皮10克，茯苓15克，泽泻15克，桑寄生15克，白花蛇舌草30克，石韦30克。

随症加减：有血尿者，加大蓟和小蓟各15～30克，茜草15克，白茅根30克。咽部充血者，经常仍有咽痛发作者，加金银花30克。