痴呆诊断难点及临床建议

一、疑难问题

虽然目前AD等部分类型痴呆无法治愈，但早期诊断和治疗可显著延缓其病程，提高患者生活和生存质量。每年仅北京地区就约有3 000例老年痴呆患者走失，继而流浪，甚至客死街头；由于未得到早期诊断和及时治疗，许多痴呆患者最后出现各种人格和行为异常，导致其个人尊严丧失。因此，对痴呆进行早期诊断和治疗，不仅是挽救患者生命，亦是维护其尊严。

二、专家点评

（一）早期诊断痴呆的重要性

早期诊断痴呆，应像早期诊断高血压一样，无论在哪个专业科室，凡65岁以上老人前来就诊，均应进行一次神经心理检查量表检测。这样既可提高患者意识，又可提高早期诊断率和早期治疗率，最终改善患者预后。希望神经科医师能正确认识痴呆的早期症状；掌握痴呆诊断的恰当工具（如MoCA筛查量表和开展腰椎穿刺），在对患者进行CT或MRI检查时，应做冠状位海马像；额颞叶痴呆，颞叶萎缩以外侧结构为主多不对称；而AD为颞叶内侧结构，特别是海马萎缩。多参加相关研究和学习培训，提高自身专业素养，才能正确选择诊断治疗手段。

（二）目前痴呆诊断方面存在的问题

2009年7月在维也纳召开的ICAD上公布的一项研究显示，目前AD或其他痴呆患者的诊断率＜35%。由于痴呆的病因未明、缺乏特异性疾病相关标志物及医疗条件等的局限性，在我国约有77%的患者终其一生都从未就诊，而来院就诊患者的早期症状常在就诊前5～6年已出现。因此，我国痴呆存在患病率高、就诊率低、诊断准确率低及治疗率低的“一高三低”特征，对其进行早期诊断还很困难。

要实现痴呆的及时诊断，除了通过教育提高患者的知晓率和就诊率以外，临床医师应早期识别痴呆相关症状，正确应用神经心理检查量表等诊断工具。

痴呆相关症状（如记忆力减退、视觉－结构的障碍、淡漠、性格和行为改变等）可在疾病早期出现，但却往往被忽视，造成诊断延迟。此外，调查显示，可正确使用神经心理检查量表的医师仅占15%，这也导致痴呆不能被早期诊断。

为改善现状，应开展以临床医师为核心、以教育为主导的多方位、多层次、多水平的痴呆干预策略。

（三）老年痴呆的类型

随着生活水平的提高，人类寿命的延长，老龄人口逐渐增多，老年痴呆已逐渐取代脑血管病成为危害老年人健康的主要疾病。一般来说，60岁以上发病的痴呆称为老年痴呆。引起老年痴呆的疾病很多，主要包括：阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆、血管性痴呆等。其他还有如一氧化碳中毒、脑外伤、脑炎、脑积水、脑肿瘤、酒精中毒、维生素B1缺乏、甲状腺功能减退等。

（四）老年痴呆的行为和精神症状

老年痴呆除了表现为记忆障碍、语言障碍、抽象思维计算等能力下降以外，人格、精神和行为改变等非认知性症状也是老年痴呆的重要表现。

1．人格变化 人格是指过去的整个行为，能够反映患者情感状态的变化。例如过去很有礼貌，待人热情、大方，现在变得无故的粗暴，待人冷漠，甚至刻薄。过去讲究整洁，现在衣冠不整，东西随处乱放，或者表现某些怪异行为，如家境富裕，却从垃圾中捡瓶子、罐子等藏起来。在最早期症状中，人格改变常预示痴呆过程的开始。

2．情感变化 有的患者变得欣快、无忧无虑、高谈阔论、喋喋不休；有的患者则变得冷淡，对周围漠不关心，甚至关系到切身利益的事情也无动于衷。

3．幻听和幻视 视幻觉以路易体痴呆患者出现最早、最多见，常为鲜红色视觉幻觉和妄想，视幻觉反复发生，形式完整，内容生动具体。患者对其反应有害怕、愉悦或漠不关心，并有一定认知力。有的家属则反映患者经常和去世的亲属说话。有时这是一种幻觉，而有时则是患者的一些残存记忆的复现，使得患者表现出该种行为异常。

4．动作和行为的改变 有的患者终日无所事事，呆坐一隅少语少动；有的患者则终日无事忙忙碌碌，收集废物，或重复无意义的动作，无目的地徘徊，夜间起床活动或吵闹不休等。少数患者出现性行为异常，如当众手淫等。昼夜节律紊乱、睡眠障碍。

5．多食与饮食习惯改变 过度口部活动，饮食过多，有的人甚至吃非食物（如卫生纸、鞋油等）等。(www.xing528.com)

（五）不同阶段的痴呆症状的差别

痴呆发展的不同阶段，其精神行为症状的发生率也不相同。早期老人感知自己真实状况的意识和能力仍较强，故焦虑、抑郁较多，中期则减弱，有的症状如激越、淡漠、心情不悦、不寻常举动和饮食改变等随痴呆的加重而发生率增加，如幻觉、焦虑和行为失控等。在痴呆的晚期，患者严重丧失行动能力，精神行为异常往往为严重的痴呆所掩盖。

（六）早期诊断痴呆的临床建议

近20年来，早期识别AD脑组织结构、分子病理和生化改变等的研究取得了很大进展，这些研究进展对AD早期诊断具有重要的意义。

1．目前所用的简易精神状态检查（MMSE）量表并不敏感，会遗漏相当比例的轻度认知损害（MCI）和AD患者，而蒙特利尔认知评估（MoCA）筛查量表的敏感性提高，可显著降低漏诊率。

2．脑脊液生物标志物检查正在成为AD诊断的重要辅助方法。开展腰椎穿刺检查，以检测脑脊液中AD相关蛋白标志物（如β淀粉样蛋白42、总tau蛋白及磷酸化tau蛋白）。

最新的一些研究特别注明脑脊液生物标志在鉴别前期AD的价值。综合各种异常的标志物（低Aβ42、高t－tau和高β－tau181），在4～6年的随访中，预测AD危险比可以达到17～20。在这一项研究中，敏感度＞90%，特异度＞85%。在MCI阶段，脑脊液标志物的高特异性使其在记忆损害的诊断中起到重要作用，也使它们成为诊断标准之一。临床症状联合影像和脑脊液检测方法的敏感性和特异性非常高，将使AD诊断正确率提升至80%以上。

3．正断层扫描（PET）有助于提高痴呆症诊断的准确率。正电子发射断层扫描（PET）中AD的特异表现：在PET上可见AD患者双侧颞顶叶和扣带后回糖代谢减低。PET可帮助鉴别AD与一部分非AD痴呆。路易体痴呆患者的枕叶皮质较AD患者糖代谢明显减低，敏感度为86%～92%，特异度为80%～81%。与额颞叶痴呆比较，敏感度和特异度分别为78%和71%。目前已有在体β－淀粉样蛋白（B－amyloid，Aβ）示踪剂，因而PET还可进行特异性老年斑显像。应用老年斑显像剂FDDNP和PiB，AD患者比对照者的放射性配体滞留增加，且AD患者皮质PiB结合率与脑脊液Aβ42低浓度相关。

在一项研究中，表现为轻度认知障碍或轻度痴呆的受试者（MMSE评分≥18），先接受标准的神经病学和神经精神病学检查。相关专家根据检查结果对这些受试者做出诊断，如阿尔茨海默病、额颞痴呆或路易体痴呆。随后研究者对受试者进行PET脑部扫描，使用11C－PiB作为示踪剂评估淀粉样蛋白的沉积情况，使用［11C］DTBZ作为示踪剂衡量黑质纹状体束的完整性。研究结果显示，额颞痴呆患者的扫描结果显示PiB和DTBZ摄取正常；路易体痴呆患者显示纹状体内DTBZ明显缺乏；阿尔茨海默病患者显示DTBZ摄取正常而前额皮质出现PiB增多。共有26%的受试者其临床诊断和PET扫描结果不相一致。在9名PET扫描显示在纹状体存在病灶的患者中，有3名没有得到临床诊断；在43名PiB阳性的患者中，有9名没有得到临床诊断；在14名额颞痴呆患者中有3名被误诊为阿尔茨海默病。研究者表示在临床上很难区分路易体痴呆和阿尔茨海默病，如果一名路易体痴呆患者被误诊为阿尔茨海默病，可能会被给予抗精神病药物治疗，对这些患者来说，这种情况是非常危险的。而PET扫描可以为痴呆的分型诊断提供客观的依据，减少误诊，此外还有助于发展更佳的靶向治疗方法和用于挑选相关研究的合适受试者。

但PET显像技术对诊断AD的特异性还需进一步研究。

4．头颅磁共振。近年来，随着生物基础研究的不断深入和影像学突飞猛进的发展，学者们对AD的认识有了空前的进步。特别是在AD相关的解剖结构和脑分子改变方面，有了特异性的发现。这些发现使AD诊断过程中把辅助检查提升至一个新的高度。

MRI显示的内颞叶（medial temporal lobe，MTL）萎缩有很重要的诊断价值：MRI上MTL萎缩见于71%～96%的AD患者，59%～78%的轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）患者，而正常增龄者只有29%。

MTL萎缩的测量包括海马结构萎缩程度的定性或组织分割定量技术，以及数字化计算海马体积。这些技术能够可靠地区分AD患者与年龄匹配的健康老年人，其敏感度及特异度均超过85%。Wahlund等使用MTL萎缩程度定性评分结合MMSE，可区分AD（敏感度95%）与非AD痴呆（敏感度85%），如血管性痴呆、额颞叶痴呆，特异度达96%。由于MTL体积变化和情景记忆受损程度密切相关，许多学者认为，在识别痴呆前期患者上，除了情景记忆障碍，MTL的定性和定量测定可起到独立预测因素的作用。如结合年龄和记忆评分，MTL测定可将判断痴呆前期的准确度从88%提升至96%。

5．基因变异检测在AD诊断中的价值已经得到公认。有3种致AD常染色体显性突变的基因被证实分别位于第21号染色体（淀粉样蛋白前体蛋白），第14号染色体（早老素1），第1号染色体（早老素2）。基因检查有其中突变之一的，可以认为是对AD诊断的强有力支持，尤其对于在直系亲属中未进行过这一突变基因检测的患者。如果患者有这一突变的家族史，并符合核心标准，则为肯定AD的诊断。

新的AD研究标准围绕临床核心特征，辅以与AD相关的脑结构异常、分子影像损害、生化改变或基因突变，使临床前期AD或亚临床AD的诊断成为可能。当前AD研究目标是在病理损伤妨碍有效治疗之前能诊断AD。因此，我们在临床诊断AD过程中，应该全面把握，不仅重视详细的病史、体格和心理检查，而且要重视客观的辅助检查，使诊断尽可能反映疾病的本质。

2040年，预计我国痴呆患者数将达到全部发达国家痴呆患者数总和，如果我们可做到早期诊断、早期治疗，将为全世界痴呆防治工作作出很大的贡献。

（李　玲）