中西医结合妇产科学：妊娠滋养细胞疾病的应试指南

第十五章　妊娠滋养细胞疾病

【目的要求】

1.掌握妊娠滋养细胞疾病的诊断、治疗及随访。

2.熟悉妊娠滋养细胞疾病病因病机及辨证论治。

【重点内容】

一、葡萄胎

1.病因病理:组织学特点主要为滋养细胞增生、绒毛间质水肿、间质内胎源性血管消失。

2.临床表现:停经后阴道流血、腹痛、子宫异常增大、妊娠呕吐、妊高征征象、卵巢黄素化囊肿、甲状腺功能亢进、贫血与感染。

3.诊断:常通过刮宫标本的组织学检查确立

4.治疗:清除宫腔内容物、子宫切除术。

二、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌

1.病因病理:侵蚀性葡萄胎病理大体检查子宫肌壁内可见水泡状物，宫腔内可有原发病灶，也可没有原发病灶。镜检时有绒毛结构，滋养细胞超常增生及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀能力。

绒毛膜癌大多数原发于子宫，但也有极少数原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层及破坏血管，造成出血坏死。

2.临床表现:阴道流血、子宫复旧不全或不均匀性增大、卵巢黄素化囊肿、腹痛、假孕症状、感染。

3.诊断:根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合HCG测定等辅助检查可以确诊。一般在葡萄胎排空半年内发病者诊为侵蚀性葡萄胎;1年以上发病者，诊为绒癌;半年至1年内发病者两者均有可能，间隔时间越长，绒癌可能性越大，需经组织学检查鉴别。

4.治疗:化疗、手术治疗。

【测试题】

一、名词解释

1.鬼胎　　　　　　　2.滋养细胞疾病

二、填空题

1.鬼胎相当于西医学的＿＿＿、＿＿＿。临床以孕期＿＿＿、＿＿＿为主，治疗以＿＿为主，佐以＿＿，以善其后。

2.定期随访可早期发现持续性和转移性滋养细胞肿瘤，开始3个月内＿＿复查一次，此后3个月＿＿，然后＿＿，第2年起＿＿，共随访＿＿年。随访内容除每次必须监测＿＿外，应注意＿＿、＿＿、＿＿及＿，并作＿＿、＿＿及。

3.绒癌主要经发生远处转移，＿＿，最常见转移部位是＿，依次为＿＿、＿＿、＿＿。

4.一般β－HCG值降至正常在人工流产后约需＿＿天，自然流产后＿＿天，足月妊娠分娩后＿＿天，异位妊娠后＿＿天。若超过上述时间，HCG仍持续高值并有上升，＿＿诊断可以确立。

5.绒癌治疗原则以＿＿为主，＿＿为辅，用药副反应以＿＿为主，其次为＿＿，也常见＿＿，严重者可＿＿。

三、选择题

A₁型题

1.下列诊断依据哪项对葡萄胎最有意义:

A.子宫妊娠5个月大小，摸不到胎体　　B.B超示落雪状图像

C.血β－HCG＞100Ku/L　　　　　　　　D.阴道排出水泡状组织

E.停经后阴道流血

2.葡萄胎确诊后哪项措施不恰当:

A.尽快采用吸宫术，迅速排空宫腔　　　　B.术前不应用缩宫素，以防肺栓塞或转移C.术中静脉滴注缩宫素，但需在宫口扩大后

D.为减少出血及子宫穿孔，术前静脉滴注缩宫素

E.第1次刮宫后周行第2次刮宫

3.下列哪项是良性葡萄胎追踪的主要目的:

A.及早发现妊娠　　　　　　B.及早发现恶变

C.指导避孕　　　　　　　　D.了解盆腔恢复情况

E.了解腹痛情况

4.下列哪项是葡萄胎排出后随访时不必要的:

A.定期做妇科检查　　　　　　　　B.至少避孕2年

C.定期做HCG定量测定　　　　　　D.定期做阴道细胞学检查

E.定期做胸部X线摄片检查

5.葡萄胎彻底清宫后，血HCG达正常值的时间最迟不应超过:

A.8周　　　　B.10周　　　　C.12周　　　　　D.14周

E.以上均不是

6.在良性葡萄胎患者随访中，下列各项哪项最能说明恶变可能性大:

A.间有咳嗽，痰中带血　　　　　B.子宫稍大，稍软

C.持续阴道流血　　　　D.妊娠试验由阴转阳(已排除再次妊娠)

E.以上均不正确

7.葡萄胎经诊断明确应:

A.先止血再清宫　　　　　　B.服补益肝肾中药

C.行清宫术并送病检　　　　D.行全子宫切除术

E.服活血化淤中药

8.葡萄胎下列哪种情况应当化疗:

A.30岁以上的患者　　　B.刮出的水泡较大

C.黄素囊肿较大　　　　D.刮宫术后

E.葡萄胎刮宫后2至3个月血HCG仍不正常者

9.侵蚀性葡萄胎可以发生在:

A.流产以后　　B.足月产以后　　　C.葡萄胎以后　　D.异位妊娠后

E.过期流产后

10.气血两亏型鬼胎治宜:

A.清热解毒，活血化淤　　　B.清热解毒，凉血散结

C.润肺止咳　　　　　　　　D.益气养血，扶正祛邪

E.滋肾养肝，清热解毒

11.肝肾亏虚型鬼胎治疗选方为:

A.解毒散结汤　　　B.清肺解毒散结汤　　　C.圣愈汤　　　D.益肝汤

E.六味地黄丸

A₂型题

1.某女，27岁，停经3个月，不规则阴道流血10天，近日有恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。下列哪项检查最有助于确诊:

A.血HCG定量测定　　　　B.妇科检查

C.多普勒检测胎心　　　　D.X线腹部平片

E.B超检查

2.31岁，葡萄胎2次，清宫后2个月，阴道不规则流血持续存在，尿HCG(+)。如B超检查发现子宫肌层呈蜂窝样改变应考虑为:

A.持续性葡萄胎　　　　B.侵蚀性葡萄胎

C.绒癌　　　　　　　　D.胎盘部位滋养细胞肿瘤

E.子宫内膜癌

3.44岁，近1年来月经欠规则，阴道出血20天，进行性头痛2个多月，突然偏瘫、失语、失明、抽搐，继之昏迷3小时，5年前患过葡萄胎。查:子宫稍大稍软，附件无异常，问此病人需作以下何种检查以迅速明确诊断:

A.脑脊液检查　　B.脑血管造影　　C.妊娠试验　　D.宫腔镜

E.诊断刮宫术

4.25岁，已婚，停经2个月，阴道出血2周，下腹坠痛1周，晨起排便后剧烈腹痛，伴晕厥，查体:BP70/40mmHg，脉弱，下腹部压痛，反跳痛(+)，移动性浊音(+)，阴道有血，宫口松，子宫增大如孕3个多月大小，左侧壁压痛明显，附件未触及肿物，但压痛明显，后穹隆穿刺抽出不凝血，尿妊娠试验(+)，应诊为:

A.宫外孕　　　　　　　　B.子宫肌瘤合并妊娠，先兆流产

C.双胎，先兆流产　　　　D.恶性葡萄胎

E.宫角妊娠，破裂

5.50岁，因不规则阴道出血，尿妊娠试验(+)，行刮宫术，未刮出组织，而又行子宫切除，病理检查子宫肌层中有大片滋养细胞浸润，及一个淡淡的绒毛影子，诊断应是:

A.胎盘组织残留　　　　B.合体细胞子宫内膜炎

C.绒癌　　　　　　　　D.恶性葡萄胎

E.葡萄胎

6.足月产后，阴道流血达3个月之久，近日咯血，子宫稍大，稍软，X线胸片可见右肺有2厘米的球形阴影2个，尿妊娠试验(+)。可能的诊断是:

A.先兆流产　　　B.葡萄胎　　　C.绒癌　　　D.原发肺癌

E.侵蚀性葡萄胎

7.32岁，2月前因早孕先兆流产刮宫，诊为葡萄胎，刮宫2次，术后一直有少量阴道出血，术后8周检查，阴道正常，宫颈软，着色，子宫稍大，软，双侧可触及手拳大囊性包块，可活动，无压痛，尿妊娠试验1:256(+)，血β－HCG250IU/L～500IU/L，应考虑为:

A.葡萄胎术后　　　B.合体细胞内膜炎　　　C.恶性葡萄胎　　　D.绒癌

E.先兆流产

8.中期妊娠流产后，阴道出血不止，持续3个多月，近10天咯血，子宫稍大，软，X线片示右上肺有直径3cm，边缘清楚的球形阴影，尿妊娠试验(+)，下述何种疾病的可能性大:

A.慢性子宫内膜炎　　　B.先兆流产　　　C.恶性葡萄胎　　　D.早孕

E.绒癌

9.某女，停经2+，阴道出血时多时少，查:子宫增大，如孕4个月大小，子宫双侧均可触及直径约6cm囊性包块，表面稍不平，活动，无压痛，尿妊娠试验(4+)，盆腔包块最可能为:

A.卵巢黄体囊肿　　B.卵巢黄素膜囊肿　　C.输卵管结核包块　　D.单纯性卵巢囊肿

E.卵巢转移性肿瘤

10.某女，28岁，停经2+，阴道不规则出血2周，G₁P₀，妇科检查:宫颈蓝，子宫增大如孕3个多月，附件(－)，尿妊娠试验(+)，经刮宫确诊为葡萄胎，其处理不应包括:

A.需再次清宫　　　　　　　　　　　　　B.每次清宫，刮出物均送病理

C.清宫术后应定期检查血HCG变化　　　　D.子宫全切术

E.葡萄胎刮宫术后8周血HCG仍高提示侵蚀性葡萄胎

A₃型题

(1～2题共用题干)女性，26岁，停经4个月，阴道不规则流血21天，时多，时少，无腹痛，查体:轻度贫血貌，宫底平脐，未触及胎体，未闻及胎心。

1.首要诊断是:

A.先兆流产　　B.羊水过多　　C.双胎　　D.前置胎盘

E.葡萄胎

2.如需要鉴别诊断，首选哪项辅助检查:

A.血β－HCG　　B.B型超声　　C.分段诊刮　　D.组织学检查(www.xing528.com)

E.X线检查

(3～4题共用题干)

女性，42岁，3月前曾因葡萄胎行清宫术，随访HCG持续阳性。

3.目前最可能的诊断:

A.葡萄胎残留　　B.黄素化囊肿　　C.妊娠　　D.持续性葡萄胎

E.侵蚀性葡萄胎

4.目前最适宜鉴别诊断的辅助检查是:

A.血β－HCG　　　　B.分段诊刮

C.组织学检查　　　D.子宫输卵管碘油造影

E.B型超声

5.目前最恰当的处理措施是:

A.联合化疗　　B.手术治疗　　C.预防性化疗　　D.继续随访观察

E.切除子宫

(6～8题共用题干)

女性，32岁，葡萄胎清宫后9个月，阴道不规则流血10天，咳嗽、咯血5天，一过性失明。

6.正确的临床诊断是:

A.葡萄胎肺转移　　B.侵蚀性葡萄胎Ⅲ期　　C.侵蚀性葡萄胎Ⅳ期　　D.绒癌Ⅲ期

E.绒癌Ⅱ期

7.目前下述哪项检查不必要:

A.B型超声　　B.X线胸片　　C.脑MRI　　D.脑脊液HCG

E.分段诊刮进行组织学诊断

8.目前恰当的处理措施是:

A.首先明确绒癌，再选择EMA—CO方案

B.首先排除绒癌，再选择联合化疗

C.切除子宫控制出血

D.无论绒癌，还是侵蚀性葡萄胎，都选用EMA—CO方案

E.首选手术治疗，术后辅以化疗。

A₄型题

(1～5题共用题干)

女性，26岁，G₂P₀，停经3个月，阴道流血16天。

1.首先应做何检查:

A.盆腔超声检查　　B.盆腔检查　　C.尿HCCT检查　　D.血β－HCG

E.诊刮

2.如果子宫大于12周妊娠子宫大，应高度怀疑:

A.多胎妊娠　　B.羊水过多　　C.宫腔积血　　D.先兆流产

E.葡萄胎

3.依据做哪项检查可以确诊:

A.尿妊娠试验　　B.血β－HCG　　C.B超检查　　D.超声多普勒

E.血孕激素

4.如确诊为葡萄胎首选治疗方案:

A.及时清宫　　B.直接切除子宫　　C.先清宫再切子宫　　D.先清宫后化疗

E.先化疗后清宫

5.如为葡萄胎，清宫后随访内容不包括:

A.B超检查　　B.盆腔检查　　C.HCG　　D.X线胸片

E.询问避孕史

(6～10题共用题干)

女性3l岁，葡萄胎二次清宫后2月，阴道不规则流血持续存在，尿HCG(+)。

6.首选哪项检查:

A.盆腔检查　　B.血β－HCG定量　　C.X线胸片　　D.B型超声

E.诊刮

7.如B超检查发现子宫肌层呈蜂窝样改变应考虑为:

A.持续性葡萄胎　　　B.侵蚀性葡萄胎

C.绒癌　　　　　　　D.胎盘部位滋养细胞肿瘤

E.子宫内膜癌

8.如血β－HCG＞100KIU/L，应作何建议:

A.立即化疗　　　　　　B.立即手术

C.进一步明确诊断　　　D.连续测定血β－HCG随访

E.X线胸片

9.若连续测定β－HCG量，呈下降曲线，应作何处理:

A.预防性化疗　　B.X线胸片　　C.继续随访3个月　　D.需随访2年

E.可视为治愈

10.若连续测定β－HCG量先有下降，而后持续在异常水平，应作何处理:

A.继续随访　　B.预防性化疗　　C.为明确诊断诊刮　　D.直接化疗

E.直接手术治疗

B₁型题

A.先兆流产　　　　　B.功能失调性子宫出血

C.双胎妊娠　　　　　D.葡萄胎

E.羊水过多

1.子宫无增大者是

2.B超检查宫腔内呈落雪状改变者是

3.尿HCG阴性者是

A.清热解毒，活血化淤　　　B.清热解毒，凉血散结

C.益气养血，扶正祛邪　　　D.滋肾养肝，清热解毒

E.清热解毒，扶正祛邪

4.鬼胎淤毒蕴结型，治宜。方选解毒散结汤。

5.鬼胎邪毒蕴肺型，治宜清热解毒，凉血散结，润肺止咳。方选清肺解毒散结汤。

6.鬼胎气血两亏型，治宜益气养血，扶正祛邪。方选圣愈汤。

7.鬼胎肝肾亏虚型，治宜:

X型题

1.鬼胎表现为:

A.子宫异常增大，超过孕月　　　　　B.葡萄状物从阴道排出

C.停经三个月内阴道不规则出血　　　D.无胎动听不到胎心音

E.恶阻较重

2.在下述哪些疾病病灶中见不到绒毛结构:

A.葡萄胎　　B.侵蚀性葡萄胎　　C.绒癌　　D.胎盘残留E.胎盘部位滋养细胞肿瘤

3.葡萄胎每次随访的重点内容包括:

A.β－HCG　　B.妇科检查　　C.X线胸片　　D.盆腔B超

E.脑CT

四、问答题

1.葡萄胎清宫的注意事项有哪些?

2.葡萄胎为何要进行预防性化疗?预防性的化疗指征是什么?

【参考答案】

一、名词解释

1.妊娠数月，腹部异常增大，隐隐作痛，阴道反复流血或下水泡如蛤蟆子者。2.是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。

二、填空题

1.葡萄胎　侵蚀性葡萄胎　阴道流血　腹大异常　下胎祛淤　调补气血

2.每周　每半月一次　每月一次持续一年　改为每半年一次　2　HCG　有无异常阴道流血　咳嗽　咯血　其他转移灶症状　妇科检查　盆腔B型超声　X线胸片检查

3.血行播散　早而广泛　肺　阴道　脑　肝

4.30　19　12　8～9　绒癌

5.化疗　手术　造血功能障碍　消化道反应　肝功能损害　致死

三、选择题

A₁型题　1.B　2.D　3.B　4.D　5.D　6.D　7.C　8.E　9.C　10.D　11.E

A₂型题　1.E　2.B　3.C　4.D　5.D　6.C　7.C　8.E　9.C　10.D

A₃型题　1.E　2.B　3.D　4.E　5.C　6.C　7.E　8.D

A₄型题型题　1.B　2.E　3.C　4.A　5.D　6.A　7.B　8.A　9.D　10.B

B₁型题型题　1.B　2.D　3.B　4.A　5.B　6.C　7.D

X型题　1.ABCDE　2.CE　3.ABCD

四、问答题

1.一般采用吸刮术，注意在输液、配血准备下，充分扩张子宫颈管，选用大号吸管吸引，待子宫缩小后轻柔刮宫，刮出物选取宫腔内及近种植部位组织分别送病理检查。术时使用缩宫素静脉滴注加强宫缩可减少失血及子宫穿孔，但需在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，促使发生肺栓塞或转移。子宫大于妊娠12周者，一般吸刮2次，1周后行第二次刮宫，每次刮出物均需送病理检查。

2.葡萄胎预防性化疗:完全性葡萄胎的恶变率我国为14.5%，以下高危病例宜行预防性化疗:①年龄大于40岁;②葡萄胎排出前口一HCG值异常升高(＞1000kU/L);③葡萄胎清除后，HCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降，或始终处于高值;④子宫明显大于停经月份;⑤黄素化囊肿直径＞6cm;⑥第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生;⑦无条件随访者。